Кломипрамин

Лекарственное средство

Это описание является автоматическим обобщением нескольких описаний медикамента.

Форма выпуска: раствор для внутривенного и внутримышечного введения; таблетки покрытые пленочной оболочкой

Отпуск из аптек: по рецепту

ФТГ: Антидепрессант

АТХ: Clomipramine, неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, антидепрессанты, психоаналептики, нервная система

EphMRA: прочие антидепрессанты; ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Действующее вещество: Кломипрамин

Проверка совместимости медикаментов при их совместном приёме производится на основании классификации медикаментов, их действующих веществ и осуществляется исходя из предупреждений и лекарственных взаимодействий, отраженных в инструкции по применению лекарственного средства.

Состав

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

активное вещество - кломипрамина гидрохлорид - 25 мг;

вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая - 37,75 мг, лактозы моногидрат - 9,05 мг, кроскармеллоза натрия - 1,875 мг, магния стеарат - 1,125 мг, кремния диоксид коллоидный - 0,2 мг, пленочная оболочка: гидроксипропилметилцеллюлоза (гипромеллоза) - 1,6 мг, полиэтиленгликоль (макрогол) - 0,4 мг, титана диоксид (Е 171) - 0,97 мг, железа оксид желтый (Е 172) - 0,03 мг.

Состав на 1 мл.

Действующее вещество: кломипрамина гидрохлорид - 12,5 мг;

Вспомогательные вещества: глицерин (глицерол) в пересчете на 100% вещество - 23,5 мг, вода для инъекций - до 1 мл.

Описание

Круглые, двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой бледно-желтого цвета. На одной стороне выгравировано "25", другая сторона гладкая.

Бесцветная или слегка окрашенная прозрачная жидкость.

Взаимодействие с другими медикаментами

Популярные медикаменты с которыми взаимодействует Кломипрамин:

Все взаимодействующие медикаменты

Фармакотерапевтическая группа

Антидепрессант

Фармакодинамика

Кломипрамин - трициклический антидепрессант из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов. Обладает выраженным тимоаналептическим действием, относится к антидепрессантам сбалансированного действия (сочетание психостимулирующего и анксиолитического, седативного действия). Механизм антидепрессивного действия кломипрамина связан со способностью тормозить обратный захват норадреналина и серотонина соответствующими нейронами (обратный захват серотонина снижается в большей степени, чем на фоне других трициклических антидепрессантов).

Антидепрессивный эффект проявляется уже на первой неделе применения.

Обладает выраженным центральным и периферическим альфа-адреноблокирующим, а также М-холинблокирующим, Н₁-гистаминоблокирующим действием. Оказывает центральное анальгетическое, антибулемическое действие, эффективен при ночном недержании мочи.

Кломипрамину присущ широкий спектр других фармакологических действий: альфа₁-адренолитическое, антихолинергическое, антигистаминное и антисеротонинергическое (блокада 5-НТ-рецепторов).

Кломипрамин воздействует на депрессивный синдром в целом, в том числе особенно на такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, угнетенное настроение и тревожность. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения.

Кломипрамин оказывает также специфическое воздействие при обсессивно-компульсивных расстройствах, которое отличается от его антидепрессивного эффекта.

Действие Кломипрамина при хронических болевых синдромах, обусловленных или не обусловленных соматическими заболеваниями, связано с облегчением передачи нервного импульса, опосредуемой серотонином и норадреналином.

Психостимулирующее действие выражено в меньшей степени, чем у имипрамина, а седативное - слабее, чем у амитриптилина.

Кломипрамин является трициклическим антидепрессантом, ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина (неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов). Считается, что действие кломипрамина осуществляется за счет его способности ингибировать обратный нейрональный захват норадреналина (НА) и серотонина (5-НТ), высвобождающихся в синаптическую щель, причем наиболее важным является подавление обратного захвата серотонина.

Кломипрамину, кроме того, присущ широкий спектр других фармакологических действий: α₁_-адреноблокирующее, м-холиноблокирующее, блокада H_i-гистаминовых и 5НТ₂-серотониновых рецепторов.

Препарат Кломипрамин действует на депрессивный синдром в целом, включая такие его типичные проявления, как психомоторная заторможенность, сниженное настроение и тревога. Клинический эффект отмечается обычно через 2-3 недели лечения.

Кроме того, кломипрамин оказывает специфическое (отличающееся от его антидепрессивного эффекта) действие при обсессивно-компульсивных расстройствах.

Действие кломипрамина при хронических болевых синдромах, как обусловленных так и не обусловленных соматическими заболеваниями, очевидно связано с улучшением опосредуемой серотонином и норадреналином нейрональной передачи импульсов.

Фармакокинетика

Абсорбция - быстрая, практически 100 %, биодоступность - около 50 %(эффект "первого прохождения" через печень). После однократного приёма внутрь 50 мг максимальная концентрация в крови (Тcмах) кломипрамина - 4 ч, а его десметилированного метаболита (являющегося мощным ингибитором обратного захвата норадреналина) 4 - 24 ч.

У больных, получавших Кломипрамин в дозе 25 мг 3 раза в день, равновесная концентрация препарата в плазме создается к концу первой недели лечения и составляет: для кломипрамина и десметилкломипрамина - 113 и 184 нг/мл, соответственно, а у больных, принимающих 75 мг один раз день вечером, соответственно, 70 и 81 нг/мл.

Связь с белками плазмы составляет 97,6 %.

Объем распределения - 12 - 17 л/кг. Концентрация в спиномозговой жидкости - 2 % от таковой в плазме крови, в материнском молоке - аналогично плазменной.

Период полувыведения (Т1/2) - 21 ч. У больных с депрессиями возможно удлинение Т1/2 до 36 ч. Почками выводится 2/3 в виде водорастворимых соединений, приблизительно 1/3 - через кишечник. Количество неизмененного Кломипрамина и его активного метаболита, выделяемых почками, составляет не более 1 % от принятой дозы, остальное выводится в виде гидроксилированных метаболитов.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы Кломипрамина, вследствие снижения интенсивности метаболизма Кломипрамина, концентрации его в плазме выше, чем у пациентов более молодого возраста. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина мало не изучено.

Всасывание

При повторном внутримышечном (в/м) или внутривенном (в/в) введении кломипрамина в дозе 50-150 мг/сут равновесная концентрация достигается на 2-ой неделе лечения. Значения равновесной концентрации кломипрамина колеблются от менее 15 нг/мл до 447 нг/мл, а его фармакологически активного метаболита N-десметилкломипрамина - от менее 15 нг/мл до 669 нг/мл.

Распределение

Связь кломипрамина с белками плазмы крови составляет 97,6%. Кломипрамин значительно распределяется в теле, кажущийся объем распределения составляет около 12-17 л/кг массы тела. Концентрации кломипрамина в спинномозговой жидкости составляют около 2% от концентраций его в плазме крови. Кломипрамин проникает в грудное молоко, где определяется в концентрации, близкой к концентрации в плазме крови, а также проникает через плаценту.

Метаболизм

Кломипрамин метаболизируется, главным образом, путем деметилирования с образованием активного метаболита N-десметилкломипрамина. В этой реакции участвуют несколько изоформ цитохрома Р450, но в основном CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2. Кломипрамин и N-десметилкломипрамин гидроксилируются до 8-гидроксикломипромина или 8-гидрокси-N- десметилкломипрамина. Кломипрамин также гидроксилируется в положении 2; N-десметилкломипрамин может в дальнейшем демитилироваться до дидесметилкломипрамина. 2- и 8-гидроксиметаболиты экскретируются преимущественно в виде глюкуронидов почками. Биотрансформация двух активных форм препарата: кломипрамина и N- десметилкломипрамина путем образования 2- и 8-гидроксикломипрамина катализируется изоферментом CYP2D6.

Выведение

После внутримышечного и внутривенного введения конечный период полувыведения кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч, соответственно. Около 2/3 от однократной дозы кломипрамина выводится в виде водорастворимых конъюгатов почками и примерно 1/3 дозы - через кишечник. В неизмененном виде почками выводится около 2% дозы кломипрамина и около 0,5% десметилкломипрамина.

Фармакокинетика у отдельных групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

У пожилых пациентов клиренс кломипрамина ниже, чем у более молодых пациентов. При этом терапевтическая равновесная концентрация у пациентов данной категории достигается при применении препарата в более низких дозах, чем у пациентов среднего возраста. Следует с осторожностью применять препарат у пожилых пациентов.

Применение препарата у пациентов старше 65 лет противопоказано.

Пациенты с нарушением функции почек

На данный момент нет данных, описывающих особенности фармакокинетики у пациентов с заболеваниями почек. Несмотря на то, что кломипрамин выводится в виде неактивных метаболитов, накопление неактивных метаболитов может приводить к кумуляции действующего вещества и его активного метаболита. Следует с осторожностью применять препарат у пациентов с нарушениями функции почек средней и тяжелой степени тяжести с контролем их состояния.

Пациенты с нарушением функции печени

Поскольку кломипрамин преимущественно метаболизируется в печени в присутствии изоферментов CYP2D6, CYP3A4, CYP2C19 и CYP1A2, нарушение функции печени может влиять на фармакокинетику препарата. У пациентов с нарушением функции печени препарат следует применять с осторожностью.

Этнические различия

Несмотря на то, что до сих пор влияние этнической и расовой принадлежности на фармакокинетику препарата не изучалось, известно, что метаболизм кломипрамина зависит от генетических факторов, которые могут приводить к изменению метаболизма активного вещества, так и его метаболита. Метаболизм кломипрамина у представителей европеоидной и азиатской (в особенности, представителей японской и китайской национальностей) рас может различаться.

Показания

Лечение депрессивных состояний различной этиологии, протекающих с различной симптоматикой:

- эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные, инволюционные формы депрессии;

- депрессия у больных шизофренией и психопатиями;

- депрессивные синдромы, возникающие в старческом возрасте, обусловленные хроническим болевым синдромом или хроническими соматическими заболеваниями;

- депрессивные нарушения настроения реактивной, невротической или психопатической природы.

Обсессивно-компульсивные синдромы.
Хронический болевой синдром.
Фобии и панические расстройства (приступы).
Катаплексия, сопутствующая нарколепсии.
Ночной энурез (только у пациентов в возрасте старше 10 лет и при условии исключения органических причин заболевания).

Фобии.

Противопоказания

- Повышенная чувствительность к Кломипрамину.

- Гиперчувствительность (в т. ч. к производным дибензазепина).

- Острые отравления алкоголем, снотворными, седативными и другими психотропными средствами, а также анальгетиками и средствами для общей анестезии.

- Сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

- Острый и восстановительный период инфаркта миокарда.

- Нарушения проводимости сердечной мышцы,

- Выраженная артериальная гипертония.

- Острые заболевания печени и почек, с выраженным нарушением функций.

- Заболевания крови.

- Язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки в стадии обострения.

- Гипертрофия предстательной железы.

- Атония мочевого пузыря.

- Пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника.

- Одновременный прием ингибиторов МАО и за 2 недели перед началом и после применения ингибиторов, в том числе селективных ингибиторов МАО обратимого действия (см. "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").

- Врожденный сидром удлинения интервала QТ.

- Беременность, период грудного вскармливания.

- Дети до 10 лет.

Повышенная чувствительность к кломипрамину или любым другим компонентам препарата, перекрестная повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам из группы дибензазепина.

Одновременное применение с антиаритмическими средствами, являющимися мощными ингибиторами изофермента CYP2D6 (такими как хинидин и пропафенон).

Одновременное применение селективных и неселективных ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) необратимого действия, а также период менее 14 дней до и после их применения. Противопоказано также одновременное применение селективных ингибиторов МАО-А обратимого действия (таких как моклобемид) и неселективных ингибиторов МОА обратимого действия (таких как линезолид).

Недавно перенесенный инфаркт миокарда.

Врожденный синдром удлинения интервала QT.

Острая интоксикация препаратами, подавляющими функцию ЦНС (например, снотворными, анальгезирующими центрального действия, психотропными средствами) или этанолом.

Острая задержка мочи.

Гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи.

Острый делирий.

Закрытоугольная глаукома без лечения.

Стеноз привратника желудка.

Не рекомендуют применять препарат при беременности и в период грудного вскармливания.

Возраст до 18 лет.

Возраст старше 65 лет.

Если у Вас одно из перечисленных заболеваний (состояний), перед приемом препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

С осторожностью

Кломипрамин взаимодействует с МИДАЗОЛАМ-ХАМЕЛЬН

производные бензодиазепина

Кломипрамин должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов).

Считается, что возникновение судорог во время приема Кломипрамина зависит от величины дозы препарата. В связи с этим не следует превышатьрекомендуемую суточную дозу Кломипрамина.

С особой осторожностью следует назначать Кломипрамин пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего, с сердечнососудистой недостаточностью, нарушениями внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) или аритмиями. У таких пациентов, так же как и у пациентов пожилого возраста, необходимо регулярно контролировать показатели АД, функции сердечно-сосудистой системы и ЭКГ.

Поскольку препарат обладает антихолинергическими свойствами, его следует использовать с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы).

Осторожность необходима при лечении трициклическими антидепрессантами пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, а также у пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой), так как в этом случае данные препараты могут провоцировать развитие гипертонического криза.

У многих пациентов с паническими приступами в начале лечения Кломипрамином усиливается тревожность. Такое парадоксальное усиление тревожности наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в пределах двух недель.

У больных шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза. Известно, что у пациентов с циклическими аффективными расстройствами, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может возникнуть необходимость в снижении дозы Кломипрамина или в его отмене и назначении антипсихотического средства. После купирования указанных состояний, если имеются показания, лечение Кломипрамином в низких дозах может быть возобновлено. Перед началом терапии Кломипрамином рекомендуется измерить артериальное давление, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сосудистой системы может отмечаться резкое снижение артериального давления.

По причине возможных кардиотоксических эффектов требуется соблюдать осторожность при лечении больных гипертиреозом или пациентов, получающих препараты гормонов щитовидной железы.

У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический контроль активности печеночных ферментов.

Хотя об изменениях уровня лейкоцитов в период лечения Кломипрамином сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или в период длительного применения препарата.

Кломипрамин, так же как и другие трициклические антидепрессанты, назначают в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.

У предрасположенных пациентов и пациентов пожилого возраста трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены лекарственного препарата указанные расстройства проходят в течение нескольких дней.

Выраженным депрессиям свойственен риск суицидальных действий, который может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии.

В связи с этим, в начале лечения может быть показана комбинация Кломипрамина с препаратами из группы бензодиазепинов или нейролептическими средствами. Известны сообщения о том, что на фоне приема Кломипрамина отмечается меньшее число летальных исходов вследствие передозировки, чем на фоне приема других трициклических антидепрессантов.

Необходима осторожность при использовании Кломипрамина у пациентов с хроническими запорами. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает Кломипрамин.

Сообщалось об учащении кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии Кломипрамином рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.

Вследствие антихолинергического действия, свойственного трициклическим антидепрессантам, возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами. Следует избегать резкой отмены Кломипрамина, так как это может привести к побочным реакциям.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов следующих групп:

- с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (недостаточностью кровообращения, нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени);

- с эпилепсией, а также при наличии других, предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, при повреждениях головного мозга различного генеза, при одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами, например, бензодиазепинов (считается, что возникновение судорог зависит от дозы препарата, в связи с чем не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Кломипрамин);

- у пожилых пациентов в возрасте до 65 лет, применение препарата у пациентов старше 65 лет противопоказано;

- у пациентов с нарушением функции печени;

- у пациентов с нарушением функции почек;

- у пациентов с гипертиреозом или принимающим тиреоидные средства;

- у пациентов с хроническими запорами, особенно у пожилых и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим;

- у пациентов с повышенным внутриглазным давлением, в том числе пациентам с закрытоугольной глаукомой;

- у пациентов с задержкой мочи в анамнезе (в том числе вследствие гиперплазии простаты);

- при одновременном применении с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития.

Беременность и лактация

Опыт применения Кломипрамина в период беременности ограничен. Поскольку известны отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов с нарушениями развития

плода, следует избегать использования Кломипрамина в период беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемый эффект лечения матери несомненно превышает потенциальный риск для плода. В тех случаях, когда трициклические антидепрессанты применялись в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней развивался синдром отмены, проявлявшийся одышкой, сонливостью, коликами, раздражительностью, гипотензией или гипертензией, тремором или спастическими явлениями. Во избежание развития данного синдрома, Кломипрамин должен быть, по возможности, постепенно отменен, по крайней мере, за 7 недель до ожидающихся родов. Так как активное вещество препарата проникает в грудное молоко, следует либо прекращать грудное вскармливание, либо постепенно отменить.

Опыт применения препарата Кломипрамин при беременности ограничен. Поскольку имеются отдельные сообщения о возможной связи между приемом трициклических антидепрессантов и нарушениями развития плода, следует избегать применения препарата Кломипрамин при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери несомненно превышает потенциальный риск для плода.

В тех случаях, когда мать принимала трициклические антидепрессанты в период беременности вплоть до наступления родов, у новорожденных в течение первых нескольких часов или дней жизни развивался синдром "отмены", проявлявшийся одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, повышением или снижением артериальным давлением (АД), тремором, спастическими явлениями или судорогами. Во избежание развития данного синдрома, препарат Кломипрамин следует, по возможности, постепенно отменить, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов.

Так как активное вещество препарата Кломипрамин проникает в грудное молоко, следует либо прекратить грудное вскармливание, либо отменить прием препарата.

Способ применения и дозы

Дозировку препарата и путь введения подбирают индивидуально, с учетом состояния пациента. Тактика лечения состоит в достижении оптимального эффекта на фоне применения как можно меньших доз препарата, а также в осторожном их увеличении, особенно у пациентов пожилого возраста и подростков, которые в целом более чувствительны к Кломипрамину, чем пациенты промежуточных возрастных групп.

Назначают внутрь (во время или после еды), не разжевывая таблетки.

Курс лечения Кломипрамином в зависимости от показаний длится от 1 до 6 месяцев.

Депрессия, обсессивно-компулъсивные синдромы и фобии

Лечение начинают с назначения 1 таблетки, покрытой оболочкой, содержащей 25 мг Кломипрамина, 2-3 раза в день. Затем, в течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают, например, на 25 мг через каждые несколько дней (в зависимости от переносимости),до достижения суточной дозы, составляющей 4-6 таблеток по 25 мг.В тяжелых случаях суточная доза может быть повышена до максимальной, составляющей 250 мг. После того, как будет достигнуто четко выраженное улучшение, подбирают поддерживающую дозу препарата, составляющую 2-4 таблетки по 25 мг.

Паническое расстройство, агорафобия

Лечение начинают с применения 1 таблетки, содержащей 10 мг кломипрамина, в день, возможно в комбинации с препаратом из группы бензодиазепинов. Затем, в зависимости от переносимости Кломипрамина, его дозу повышают до достижения желаемого эффекта; после этого постепенно отменяют препарат из группы бензодиазепинов. Требуемая в этих случаях суточная доза Кломипрамина в значительной степени варьирует от пациента к пациенту и находится в диапазоне от 25 до 100 мг, при необходимости она может быть увеличена до 150 мг. Рекомендуется не прекращать течение в течение, по крайней мере, 6 месяцев, медленно снижая в течение этого времени поддерживающую дозу препарата.

Катаплексия, сопутствующая нарколепсии

Суточная доза Кломипрамина составляет от 25 до 75 мг.

Хронические болевые синдромы

Доза Кломипрамина должна подбираться индивидуально (10-150 мг в день), с учетом сопутствующего приема анальгетических средств (и с учетом возможности уменьшения их использования).

Ночной энурез

Начальная доза Кломипрамина у детей в возрасте 10-12 лет составляет 1-2 таблетки по 25 мг; у детей старшего возраста - 1-3 таблетки по 25 мг. Применение более высоких доз показано тем пациентам, у которых отсутствует клинический эффекта после 1 недели лечения. Обычно вся суточная доза препарата назначается в один прием после ужина, но в тех случаях, когда непроизвольное мочеиспускание отмечается в ранние ночные часы, часть дозы кломипрамина назначают раньше, в 16 часов. После достижения желаемого эффекта лечение следует продолжать в течение 1-3 месяцев, постепенно снижая дозу Кломипрамина.

Пациенты пожилого возраста

Лечение начинают с назначения 1 таблетки по 10 мг в день. Затем постепенно, примерно в течение 10 дней, суточную дозу препарата повышают до оптимального уровня, который составляет 25-50 мг, и сохраняют ее на этом уровне до окончания лечения.

Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию.

Режим дозирования и способ применения препарата (парентерально или перорально) устанавливают индивидуально, с учетом состояния пациента. Цель лечения состоит в достижении оптимального эффекта при применении как можно более низких доз препарата и осторожном их повышении. После достижения терапевтического эффекта необходимо проводить поддерживающую терапию оптимальной дозой препарата во избежание развития рецидива. Пациенты с депрессией рецидивирующего течения нуждаются в длительной поддерживающей терапии. Длительность и необходимость проведения терапии должны периодически пересматриваться.

С целью снижения риска развития серотонинергической токсичности и возможного удлинения интервала QT не следует превышать рекомендованную дозу препарата. Следует с осторожностью увеличивать дозу препарата Кломипрамин в случае одновременного применения с другими серотонинергическими препаратами или препаратами, удлиняющими интервал QT.

Следует избегать внезапного прекращения терапии препаратом Кломипрамин из-за возможного развития симптомов "отмены". Снижение дозы препарата после длительного применения должно производиться постепенно, необходим контроль состояния пациента после прекращения терапии.

Применение препарата у пациентов в возрасте младше 18 лет противопоказано.

Внутримышечные инъекции

Начинают лечение с введения 25-50 мг внутримышечно, затем ежедневно повышают дозу на 25 мг до достижения суточной дозы 100-150 мг. После того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их поддерживающей терапией пероральными формами препарата.

Внутривенные инфузии

Лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг 1 раз в сутки. Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5-3 ч. В ходе инфузии необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД в связи с риском развития ортостатической гипотензии. При достижении отчетливого улучшения состояния пациента препарат Кломипрамин вводят внутривенно в течение 3-5 дней. Затем для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата внутрь в виде таблеток. Как правило, 2 таблетки по 25 мг соответствуют 1 ампуле препарата Кломипрамин, содержащей 25 мг кломипрамина гидрохлорида. Постепенный переход от инфузионной терапии к поддерживающему лечению пероральными формами препарата возможен с заменой инфузионной терапии на внутримышечные инъекции с последующим переходом на лекарственные формы для приема внутрь.

Применение у пациентов пожилого возраста

В связи с наличием более выраженного терапевтического ответа у пациентов пожилого возраста, чем у пациентов других возрастных групп, следует соблюдать особую осторожность при лечении пациентов данной категории, а также при повышении дозы препарата Кломипрамин.

Применение у пациентов с нарушением функции печени или почек

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Кломипрамин у пациентов с нарушением функции печени или почек.

Побочные эффекты

Со стороны нервной системы

Головная боль, головокружение, слабость, бессонница, страх, тревожность, возбуждение, агрессивность, парестезии, мелкий тремор, невнятная речь, атаксия, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация, снижение концентрации внимания, делирий, у больных в депрессивной фазе возможно развитие мании. Реже: судорожные припадки, миоклония, экстрапирамидальные расстройства.

Со стороны психической сферы: часто - сонливость, общая слабость, беспокойство, повышение аппетита; иногда - растерянность, дезориентация, спутанность сознания, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), чувство тревоги, возбуждение, нарушения сна, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушения памяти, деперсонализация, усиление депрессии, нарушения концентрации внимания, бессонница, ночные кошмары, зевота; редко - активация симптомов психоза.

Со стороны неврологической сферы: часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус; иногда - делирий, нарушения речи, парестезии, мышечная слабость, повышение тонуса мышц; редко -судороги, атаксия; в отдельных случаях - изменения на электроэнцефалограмме, гиперпирексия.

Антихолинергические эффекты: часто - сухость во рту, потливость, запоры, нарушения аккомодации, нечеткость зрения, нарушения мочеиспускания; иногда - приливы, мидриаз; в отдельных случаях - глаукома.

Со стороны органов чувств: парез аккомодации, нечеткость зрительного восприятия (пелена перед глазами), изменение вкуса, шум в ушах.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, стоматит, глоссит, кариес зубов, тошнота, рвота, диарея, изменение функциональных печеночных проб, гепатит, желтуха, часто - дискомфорт в животе, запоры.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда - синусовая тахикардия, сердцебиение, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на ЭКГ (например, интервала ST или зубца Т) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца; редко - аритмии, повышение артериального давления; в отдельных случаях - нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса).

Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, редко - агранулоцитоз. Очень редко - лейкопения, эозинофилия.

Со стороны эндокринной системы: гиперпролактинемия, гипертрофия молочной железы, галакторея, гинекомастия. Очень редко - синдром неадекватной секреции АДГ.

Со стороны мочеполовой и мочевыделительной системы: снижение потенции, снижение либидо, дисменорея, задержка мочи.

Со стороны обмена веществ: повышение аппетита, снижение аппетита, увеличение или снижение массы тела, потливость, отеки, гипо- и гипергликемия.

Аллергические реакции: зуд, фотосенсибилизация, "приливы" крови к коже лица, ощущение тепла или холода, гиперпирексия.

Прочие: петехии, алопеция.

При длительном лечении, особенно в высоких дозах, при резком прекращении лечения, возможно развитие синдрома отмены: головная боль, тошнота, рвота, диарея, а также раздражительность, нарушение сна с яркими, необычными сновидениями, повышенная возбудимость.

(Включая побочные реакции, описанные для таблетированных форм препарата).

Большинство наблюдающихся нежелательных явлений (НЯ), как правило, носят слабовыраженный и преходящий характер, разрешаются при продолжении терапии или при уменьшении дозы препарата. Они не всегда коррелируют с концентрацией активного вещества в плазме крови или с дозой препарата. Некоторые нежелательные явления, такие как чувство усталости, нарушения сна, ажитация, тревога, запор, сухость во рту, часто бывает трудно отличить от проявлений депрессии.

В случае развития серьезных побочных реакций со стороны нервной системы или нарушений психики препарат Кломипрамин должен быть отменен.

Для оценки частоты развития НЯ использованы следующие критерии (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)): очень часто - ≥1/10; часто - ≥1/100 до <1/10; нечасто - ≥1/1000 до <1/100; редко - ≥1/10000 до <1/1000; очень редко - <1/10000, включая отдельные сообщения.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания: очень часто - повышение аппетита; часто - снижение аппетита.

Нарушения психики: очень часто - беспокойство; часто - спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации (особенно у пожилых пациентов и пациентов с болезнью Паркинсона), тревога, ажитация, нарушения сна, маниакальное расстройство, гипоманиакальные состояния, агрессивность, деперсонализация, ухудшение течения депрессии, бессонница, кошмарные сновидения, делирий; нечасто - активация психотических симптомов.

Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головокружение, тремор, головная боль, миоклонус, патологическая сонливость; часто - нарушения речи, парестезии, повышение тонуса мышц, дисгевзия, нарушения памяти, нарушение концентрации внимания; нечасто - судороги, атаксия; очень редко - злокачественный нейролептический синдром.

Нарушения со стороны сердца: часто - синусовая тахикардия, ощущение сердцебиения, ортостатическая гипотензия, клинически незначимые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) (например, интервала ST или зубца Т) у пациентов без патологии сердца; нечасто - аритмия, повышение АД; очень редко - нарушения внутрисердечной проводимости (например, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса, желудочковая тахикардия типа "пируэт" ("torsade de pointes"), особенно у пациентов с гипокалиемией).

Нарушения со стороны сосудов: часто - "приливы".

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, сухость во рту, запор; часто - рвота, абдоминальные нарушения, диарея.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко - гепатит с желтухой или без нее.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто - повышенное потоотделение; часто - аллергический дерматит (сыпь, крапивница), реакции фотосенсибилизации, зуд; очень редко - пурпура, алопеция.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: очень часто - нарушение мочеиспускания; очень редко - задержка мочи.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: очень часто - нарушение либидо, эректильная дисфункция; часто - галакторея, увеличение молочных (грудных) желез.

Нарушения со стороны эндокринной системы: очень редко - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны иммунной системы: очень редко - системные анафилактические и анафилактоидные реакции, включая снижение АД.

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень редко - лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, эозинофилия.

Нарушения со стороны органа зрения: очень часто - нарушение аккомодации, нечеткость зрения; часто - мидриаз; очень редко - глаукома.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто - шум в ушах.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто - зевота; очень редко - аллергический альвеолит (пневмонит) с/без эозинофилии.

Лабораторные и инструментальные данные: очень часто - увеличение массы тела; часто - повышение активности "печеночных" трансаминаз; очень редко - изменения на электроэнцефалограмме.

Общие расстройства и реакции в месте введения: очень часто - усталость; очень редко - отек (местный и общий), повышение температуры тела, реакции в месте введения (тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции).

НЯ по данным пострегистрационных исследований, зарегистрированные при применении препарата в других лекарственных формах (частота неизвестна, поскольку информация о данных НЯ сообщается в добровольном порядке из популяции неопределенного размера):

Нарушения со стороны нервной системы: серотониновый синдром; экстрапирамидные симптомы (в том числе акатизия и поздняя дискинезия). Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: рабдомиолиз (как осложнение злокачественного нейролептического синдрома).

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы: анэякуляция, задержка эякуляции.

Лабораторные и инструментальные данные: повышение уровня пролактина в плазме крови.

Синдром "отмены": после внезапной отмены или быстрого снижения дозы Кломипрамина часто возникают следующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, бессонница, головная боль, раздражительность, тревожность.

Переломы костей

У пациентов в возрасте >50 лет, получающих селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты, отмечался повышенный риск переломов, механизм возникновения которого неизвестен.

Пациенты пожилого возраста

Пожилые пациенты особенно чувствительны к антихолинергическим, неврологическим, психиатрическим эффектам препарата или влиянию его на сердечно-сосудистую систему. Метаболизм и выведение лекарственных препаратов у пациентов данной категории могут быть замедлены, что может привести к повышению концентрации препарата в плазме крови при применении терапевтических доз.

У пациентов старше 65 лет применение препарата противопоказано.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Передозировка

Симптомы и жалобы, развивающиеся при передозировке Кломипрамина, принятого внутрь, сходны с теми, которые описаны при передозировке других трициклических антидепрессантов. Главными осложнениями являются нарушения со стороны деятельности сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом происшествие, вне зависимости от величины принятой дозы.

Жалобы и симптомы

Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (антихолинергическое действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в "зоне риска", составляет 4-6 дней.

Могут наблюдаться следующие жалобы и симптомы:

Со стороны центральной нервной системы сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, возбуждение, усиление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановка сердца.

Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Лечение

Специфического антидота не существует, лечение является, в основном симптоматическим и поддерживающим, при подозрении на передозировку Анафранила, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 часов.

Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации следует провести интубацию трахеи при помощи трубки с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов и даже более, так как антихолинергическое действие Кломипрамина может замедлять опорожнение желудка. Для замедления всасывания препарата полезно использование активированного угля.

Лечение основывается на применении современных методов интенсивной терапии с постоянным мониторированием функций сердца, газового состава и электролитов крови, а также на применении при необходимости таких неотложных мер, как противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и методы реанимации. С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин может вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять этот препарат для лечения передозировки Кломипрамина не рекомендуется. Гемодиализ и перитониальный диализ не эффективны, так как концентрации Кломипрамина в плазме крови невелики.

О случаях передозировки препарата Кломипрамин в форме раствора для инъекций не сообщалось. Ниже приведена информация о передозировке препаратом при приеме внутрь.

Симптомы, развивающиеся при передозировке препаратом, сходны с теми, которые описаны при передозировке другими трициклическими антидепрессантами. Главными осложнениями являются нарушения со стороны сердца и неврологические расстройства. У детей случайный прием любой дозы препарата внутрь должен расцениваться как весьма серьезное и грозящее летальным исходом событие.

Симптомы

Симптомы обычно появляются в пределах 4 часов после приема препарата и достигают максимальной выраженности по прошествии 24 часов. Вследствие замедленного всасывания (м-холиноблокирующее действие препарата), продолжительного периода полувыведения и гепатоэнтеральной рециркуляции активного вещества, период времени, в течение которого пациент остается в "зоне риска", составляет 4-6 дней.

Могут наблюдаться следующие симптомы.

Со стороны центральной нервной системы: сонливость, ступор, кома, атаксия, беспокойство, ажитация, оживление рефлексов, ригидность мышц, хореоатетоидные движения, судороги. Кроме того, могут наблюдаться проявления серотонинового синдрома (повышение температуры тела, миоклонус, делирий, кома).

Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение АД, тахикардия, удлинение QTc, аритмии (включая "torsade des pointes"), нарушения внутрисердечной проводимости, шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановка сердца.

Кроме того, возможны угнетение дыхания, цианоз, рвота, лихорадка, мидриаз, потливость, олигурия или анурия.

Лечение

Специфического антидота не существует, лечение является, в основном, симптоматическим и поддерживающим. При подозрении на передозировку препаратом Кломипрамин, особенно у детей, пациента следует госпитализировать и внимательно наблюдать в течение как минимум 72 ч. Если пациент в сознании, следует как можно быстрее провести промывание желудка или вызвать рвоту. В связи с повышением риска судорог применение активированного угля является более предпочтительной мерой лечения по сравнению с промыванием желудка. Применение активированного угля и промывание желудка эффективно в течение 1 часа после приема препарата.

Если пациент без сознания, перед началом промывания желудка следует для профилактики аспирации провести интубацию трахеи трубкой с манжетой; рвоту в этом случае не вызывают. Указанные мероприятия рекомендуется проводить даже в том случае, если с момента передозировки прошло 12 часов или более, так как м-холиноблокирующее действие препарата Кломипрамин может замедлять опорожнение желудка. Для уменьшения всасывания препарата полезно применение активированного угля.

При развитии артериальной гипотензии и/или желудочковой аритмии с расширением комплекса QRS на ЭКГ более 100 мс с целью лечения вводят раствор натрия бикарбоната из расчета 1 ммоль/кг одномоментно или в виде кратковременной инфузии (5 минут). Процедуру можно проводить повторно до нормализации АД и показателей ЭКГ, под контролем pH артериальной крови, который не должен превышать 7,55. Возможно также внутривенное введение лидокаина. У пациентов с брадикардией возможно использование временного электрокардиостимулятора. При развитии полиморфной желудочковой тахикардии типа "пируэт" ("torsade des pointes") показано однократное внутривенное введение 0,5 - 1,5 г магния сульфата. При развитии судорог с целью лечения следует провести внутривенную инфузию бензодиазепина. В случае развития комы и/или остановки дыхания следует провести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких. Применять гипервентиляцию с целью коррекции pH крови следует только без одновременного применения бикарбоната (риск развития алкалоза тяжелой степени).

С тех пор, как появились сообщения о том, что физостигмин и пиридостигмин могут вызывать выраженную брадикардию, асистолию и судороги, применять эти препараты для лечения передозировки препаратом Кломипрамин не рекомендуется.

Гемодиализ и перитонеальный диализ не эффективны, так как концентрации кломипрамина в плазме крови низкие.

Взаимодействие

Кломипрамин взаимодействует с МИДАЗОЛАМ-ХАМЕЛЬН

производные бензодиазепина, снотворные и седативные средства

Ингибиторы МАО: не следует назначать Кломипрамин в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО (существует риск развития таких тяжелых симптомов и состояний, как гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, генерализованные судороги, делирий и кома). Такого же правила следует придерживаться в том случае, если ингибитор МАО назначается после предшествующего лечения Кломипрамином. В любом из этих случаев первоначальные дозы Кломипрамина или ингибиторов МАО должны быть небольшими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Существующий опыт показывает, что Кломипрамин может быть назначенне ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимогодействия, таких как моклобемид. Но, если подобный препарат назначаетсяпосле отмены Кломипрамина, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели.

Антиадренергические препараты: влияющие на нейрональную передачувозбуждения. Кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфаметилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременнос приемом Кломипрамина требуется лечение артериальной гипертонии, следует применять лекарственные средства другого типа (например, диуретики, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).

Клонидин усиливает угнетающее действие на ЦНС.

Усиливает частоту и тяжесть экспирамидных эффектов, лекарственных средств, способных вызывать такие реакции.

Кломипрамин при приеме с альфа-адреностимуляторами для интраназального введения или для применения в офтальмологии (при значительном системном всасывании) может усиливать сосудосуживающее действие последних.

Атропин увеличивает риск возникновения паралитической непроходимости.

Симпатомиметические средства: Кломипрамин может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адреналина, норадреналина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Средства, угнетающие ЦНС: трициклические антидепрессанты могут усиливать действие алкоголя и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза). При совместном применении с холиноблокаторами, фенотиазинами, бензодиазепинами усиливается седативные и центральные холиноблокирующие эффекты, повышается риск возникновения эпилептических припадков. Фенотиазины могут повышать риск возникновения нейролептического злокачественного синдрома.

Противосудорожные лекарственные средства могут усиливать угнетающее воздействие на ЦНС, снижать порог судорожной активности, снижается эффективность этих лекарственных средств.

Антихолинергические средства: трициклические антидепрессанты могут усиливать антихолинергическое действие ряда средств (например, фенотиазинов, антипаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, антигистаминных препаратов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь.

Хинидин: трициклические антидепрессанты не следует назначать в комбинации с антиаритмическими средствами типа хинидина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: совместное применение Кломипрамина с данными средствами может привести к усилению действия на серотониновую систему. Кроме того, флуоксетини флувоксамин могут повышать концентрацию Ккломипрамина в плазме крови, что сопровождается развитием соответствующих побочных реакций.

Лекарственные средства, активирующие монооксидазную ферментнуюсистему печени: препараты, активирующие данную систему (например, барбитураты, карбамазепин, фенитоин, никотин и оральные контрацептивы), могут усиливать метаболизм Кломипрамина и снижать концентрации его в плазме крови, что приводит к снижению его эффективности. Может отмечаться увеличение концентрации фенитоина или карбамазепина в плазме крови, что сопровождается соответствующими побочными реакциями. В случае применения указанных лекарственных комбинаций может потребоваться пересмотр доз препаратов.

Нейролептики: совместное применение этих средств может приводить к повышению уровня трициклических антидепрессантов в плазме крови, снижению порога судорожной готовности и развитию судорог.

М-холиноблокаторы и антипсихотические лекарственные средства повышают риск развития гиперпирексии (особенно при жаркой погоде).

Кломипрамин снижает эффективность фенитонина и алъфа-адреноблокаторов.

Антикоагулянты: трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие кумариновых производных вследствие ингибиования их метаболизма в печени. В таких случаях следует тщательно мониторировать величину протромбинового времени.

Циметидин, метилфенидат, эстрогены: эти лекарственные средства приводят к повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, поэтому при их применении рекомендуется понижать дозу антидепрессантов.

Кломипрамин может усиливать депрессию, вызванную ГКС.

Кокаин, пимозид, пробукол повышаю риск развития аритмий сердца, что проявляется в удлинении интевала Q - Т на ЭКГ.

Совместный прием с гормонами щитовидной железы вызывает взаимное усиление терапевтического эффекта и токсическое действие последних (включая аритмии сердца и стимулирующее действие на ЦНС). Комбинация с тиоридазином может приводить к возникновению тяжелых аритмий.

Лекарственные средства для лечение тиреотоксикоза повышают риск развития гранулоцитоза.

Совместное применение с дисулъфирамом и другими ингибиторамиацеталъдегидрогеназы провоцирует дилирий.

Возможно усиление гематотоксичности при совместном назначении Кломипрамина с гематотоксичными лекарственными средствами.

Противопоказанные лекарственные взаимодействия

Ингибиторы МАО (линезолид_у фуразолидон и др.). Не следует применять кломипрамин в течение, по крайней мере, 2 недель после отмены ингибиторов МАО из-за риска развития таких состояний, как гипертонический криз, повышение температуры тела, а также симптомов серотонинового синдрома: миоклонус, ажитация, судороги, делирий и комы. Того же правила следует придерживаться в случае, если ингибитор МАО применяется после предшествующего лечения кломипрамином. В любом из этих случаев начальные дозы кломипрамина или ингибиторов МАО должны быть низкими, их следует повышать постепенно, под постоянным контролем эффектов препарата.

Существующий опыт показывает, что кломипрамин может быть назначен не ранее, чем через 24 часа после отмены ингибиторов МАО-А обратимого действия, таких как моклобемид. Но если ингибитор МАО-А обратимого действия применяется после отмены препарата Кломипрамин, продолжительность перерыва должна составлять минимум 2 недели. Линезолид (являющийся неселективным ингибитором МАО обратимого действия) не следует применять одновременно с кломипрамином.

Лекарственные препараты, не рекомендованные к одновременному применению

Антиаритмические препараты (например, хинидин и пропафенон) не следует применять одновременно с трициклическими антидепрессантами, так как они являются мощными ингибиторами изофермента CYP2D6.

Диуретические препараты. Диуретические препараты могут привести к возникновению гипокалиемии, которая, в свою очередь, увеличивает риск удлинения интервала QTc и развитию аритмий "torsade des pointes". Коррекцию гипокалиемии следует проводить до начала терапии препаратом. Возможно возникновение необходимости коррекции других нарушений водно-электролитного баланса, например гипомагниемии, до начала терапии препаратом.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (такие как флуоксетин, пароксетин или сертралин) ингибируют изофермент CYP2D6, другие препараты указанной группы (например, флувоксамин) ингибируют также изоферменты CYP1A2, CYP2C19, что может привести к увеличению концентрации кломипрамина в плазме крови и развитию соответствующих нежелательных эффектов. Наблюдалось 4- кратное увеличение равновесной концентрации кломипрамина при одновременном приеме с флувоксамином (концентрация N-десметилкломипрамина снижалась в 2 раза).

При одновременном применении кломипрамина с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина, трициклическими антидепрессантами и препаратами лития, возможно развитие серотонинового синдрома. При необходимости применения флуоксетина, рекомендуется делать двухтрехнедельный перерыв между применением кломипрамина и флуоксетина - закончить применение флуоксетина за 2-3 недели до начала терапии кломипрамином или начать терапию флуоксетином через 2-3 недели после окончания лечения кломипрамином.

Одновременное применение препарат Кломипрамин с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина может привести к усилению воздействия на серотониновую систему.

Возможные лекарственных взаимодействия

Лекарственные взаимодействия, усиливающие терапевтические эффекты препарата Кломипрамин

Одновременное применение с ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентраций обоих активных компонентов до трехкратной величины у лиц с фенотипом быстрого метаболизатора дебризохина/спартеина. При этом у данных пациентов метаболизм снижается до уровня, характерного для лиц с фенотипом слабого метаболизатора.

Предполагается, что совместный прием с ингибиторами изоферментов CYP1A2, CYP2C19 и CYP3A4 может приводить к повышению концентрации кломипрамина и снижению концентрации N-десметилкломипрамина, что в целом не влияет на фармакологические показатели.

При одновременном применении препарата Кломипрамин с противогрибковым препаратом тербинафин (мощным ингибитором изофермента CYP2D6) в форме для приема внутрь возможно увеличение экспозиции и кумуляция кломипрамина, а также его N-деметилированного метаболита. При применении кломипрамина вместе с тербинафином требуется коррекция дозы кломипрамина.

Одновременное применение с блокатором Н₂-гистаминовых рецепторов циметидином (который является ингибитором некоторых изоферментов цитохрома Р450, в том числе CYP2D6 и CYP3A4) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, в связи с чем требуется снижение дозы последних.

Нет данных, подтверждающих взаимодействие между кломипрамином (в дозе 25 мг в сутки) и пероральными контрацептивами (15 или 30 мкг этинилэстрадиола в сутки) при постоянном приеме последних. Нет данных о том, что эстрогены являются ингибиторами изофермента CYP2D6, основного изофермента, участвующего в элиминации кломипрамина, поэтому нет оснований ожидать их взаимодействия. Хотя при одновременном применении трициклического антидепрессанта имипрамина и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки), в некоторых случаях сообщалось об усугублении побочных эффектов и усилении терапевтического эффекта антидепрессанта. Неизвестно, являются ли эти данные значимыми в отношении одновременного применения кломипрамина и эстрогенов в низких дозах. При одновременном применении трициклических антидепрессантов и эстрогенов в высоких дозах (50 мкг в сутки) рекомендуется проводить контроль терапевтического действия антидепрессантов, и, при необходимости, коррекцию режима дозирования.

Одновременное применение нейролептиков (например, производных фенотиазина) может приводить к увеличению концентраций в плазме трициклических антидепрессантов, снижению судорожного порога и возникновению судорог. Комбинация с тиоридазином может привести к развитию тяжелых нарушений сердечного ритма.

Метилфенидат может способствовать повышению концентрации трициклических антидепрессантов в плазме крови, возможно, за счет подавления их метаболизма. При этом может потребоваться снижения дозы последних.

При одновременном применении вальпроевой кислоты и кломипрамина возможно ингибирование изофермента CYP2C и/или уридилдифосфатглюкуронилтрансферазы, что может привести к повышению концентрации кломипрамина и десметилкломипрамина в плазме крови.

Лекарственные взаимодействия, снижающие терапевтические эффекты препарата Кломипрамин

Одновременное применение кломипрамина с индукторами изоферментов CYP3A и CYP2C, такими как рифампицин или противосудорожные лекарственные средства (например, барбитураты (фенобарбитал), карбамазепин и фенитоин, которые являются индукторами изоферментов цитохрома Р450, а именно CYP3A4 CYP2C19), может приводить к ускорению метаболизма, снижению концентрации кломипрамина в плазме и снижению эффективности препарата Кломипрамин.

Индукторы изофермента CYP1A2 (например, никотин/другие компоненты сигаретного дыма) снижают концентрации препаратов, имеющих трициклическую структуру, в плазме крови. Равновесная концентрация кломипрамина у курящих сигареты пациентов в 2 раза ниже таковой у некурящих (концентрация N-десметилкломипрамина не менялась).

При одновременном применении ионно-обменных смол (например, колестирамина или колестипола) возможно снижение концентрации кломипрамина сыворотке крови. Рекомендовано применять кломипрамин как минимум за 2 ч до и через 4-6 ч после применения смол.

Зверобой продырявленный может приводить к снижению плазменной концентрации кломипрамина при одновременном применении.

Лекарственные взаимодействия, не оказывающие влияния на препарат Кломипрамин

Трициклические антидепрессанты могут потенцировать действие препаратов, обладающих м-холиноблокирующим действием (например, производных фенотиазина, противопаркинсонических препаратов, атропина, биперидена, блокаторов Н₁ гистаминовых рецепторов) на орган зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Кроме того, при одновременном применении вышеуказанных препаратов возникает риск развития гипертермии.

Кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и метилдопы. Поэтому в тех случаях, когда одновременно с приемом кломипрамина требуется лечение артериальной гипертензии, следует применять лекарственные средства других классов (например, вазодилататоры или бета-адреноблокаторы).

Трициклические антидепрессанты могут усиливать действие этанола и других средств, обладающих угнетающим влиянием на ЦНС (например, барбитуратов, бензодиазепинов или средств для наркоза).

Кломипрамин может усиливать действие эпинефрина на сердечнососудистую систему, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина (в том числе и тогда, когда эти вещества входят в состав местных анестетиков).

Некоторые трициклические антидепрессанты могут усиливать антикоагулянтное действие производных кумарина (например, варфарин), возможно путем ингибирования их метаболизма (изофермент CYP2C9). Нет данных, доказывающих способность кломипрамина ингибировать метаболизм антикоагулянтов (варфарин). Тем не менее, при применении этого класса лекарственных средств рекомендуется мониторирование концентрации протромбина в плазме крови.

Кроме того, кломипрамин является in vitro и in vivo ингибитором активности изофермента CYP2D6 (окисление спартеина). Таким образом, кломипрамин может повышать концентрации одновременно применяемых препаратов, метаболизирующихся главным образом с участием изофермента CYP2D6.

Несовместимость: раствор препарата Кломипрамин с раствором диклофенака.

Особые указания

Лечение больных пожилого возраста

Лечение Кломипрамином в пожилом возрасте должно проходить под тщательным контролем функции печени и сердечно-сосудистой системы и с применением минимальных доз препарата, повышая их постепенно, во избежания развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений.

Кломипрамин может снижать порог судорожной активности, поэтому следует учитывать возможность возникновения судорожных припадков у больных с таковыми в анамнезе, и у той категории больных, которые предрасположены к этому из-за возраста или травм. В период лечения необходим контроль периферической крови, из-за риска развития агранулоцитоза.

Пациенты с депрессивной фазой МДП могут перейти в маниакальную стадию.

В случае выраженной депрессии существует риск суицидальных попыток, который может сохраняться вплоть до достижения достоверной ремиссии. У пациентов с депрессией, как у взрослых, так и у детей, может наблюдаться усиление депрессии и/или суицидального поведения или других симптомов в независимости от того, получают они терапию антидепрессантами или нет. Антидепрессанты увеличивали риск суицидальных мыслей и суицидального поведения в краткосрочных исследованиях у детей, подростков и взрослых пациентов в возрасте до 25 лет с депрессиями и другими психическими заболеваниями.

Всех пациентов, принимающих препарат Кломипрамин по любому из показаний, следует обследовать на предмет ухудшения клинической картины, суицидального поведения и других нарушений психики, особенно в начальной фазе терапии или при изменении дозы препарата. У таких пациентов следует оценивать необходимость изменения режима терапии, включая возможность отмены препарата, особенно если симптомы ярко выражены, появились внезапно или не наблюдались у пациента исходно. Семьи и опекуны пациентов (как детей, так и взрослых), принимающих антидепрессанты по психиатрическим и непсихиатрическим показаниям, должны быть предупреждены о необходимости наблюдать за пациентами из- за возникновения других психиатрических симптомов, в том числе и суицидального поведения, и немедленно сообщать о таких симптомах лечащему врачу.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что при передозировке препаратом Кломипрамин летальные исходы случаются реже, чем при передозировке другими трициклическими антидепрессантами.

У многих пациентов с паническими расстройствами в начале лечения может отмечаться усиление тревоги. Такое парадоксальное усиление тревоги наиболее выражено в первые дни терапии и обычно стихает в течение двух недель.

У пациентов с шизофренией, получающих трициклические антидепрессанты, иногда отмечается активация психоза.

Известно, что у пациентов с биполярным аффективным расстройством, принимающих трициклические антидепрессанты, в период депрессивной фазы могут развиваться маниакальные или гипоманиакальные состояния. В таких случаях может потребоваться снижение дозы препарата Кломипрамин или его отмена и назначении антипсихотической терапии. После купирования указанных состояний, при необходимости лечение препаратом Кломипрамин может быть возобновлено в низких дозах.

У предрасположенных и пожилых пациентов трициклические антидепрессанты могут провоцировать развитие лекарственных делириозных психозов, преимущественно в ночное время. После отмены препарата указанная симптоматика исчезает в течение нескольких дней.

Серотониновый синдром

В связи с риском развития серотонинергической токсичности следует придерживаться рекомендованного режима дозирования.

При одновременном применении препарата Кломипрамин с серотонинергическими препаратами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты или препараты лития, возможно развитие серотонинового синдрома, проявляющегося гипертермией, миоклонусом, ажитацией, судорогами, делирием, комой. При необходимости назначения флуоксетина, рекомендуется делать перерыв от двух до трех недель до и после применения флуоксетина.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

С особой осторожностью следует применять препарат Кломипрамин у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего, с недостаточностью кровообращения, нарушениями проводимости (например, атриовентрикулярной блокадой I-III степени) и аритмиями.

У таких пациентов необходимо регулярно контролировать показатели работы сердца и ЭКГ. При применении препарата Кломипрамин в дозах, превышающих терапевтические, или в том случае, если концентрация кломипрамина в плазме крови превышает терапевтическую, существует риск удлинения QTc и возникновения желудочковой тахикардии типа "пируэт" ("torsade des pointes"). Это наблюдается в случае одновременного приема с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина. В связи с этим необходимо избегать одновременного применения кломипрамина и препаратов, вызывающих его кумуляцию. Также необходимо избегать одновременного применения с препаратами, вызывающими удлинение интервала QTc. Установлено, что гипокалиемия является фактором риска удлинения интервала QTc и возникновения желудочковой тахикардии типа "пируэт" ("torsade des pointes"). В связи с вышесказанным, гипокалиемия должна быть устранена до начала терапии препаратом Кломипрамин.

Из-за риска удлинения интервала QTc и развития серотонинового синдрома следует придерживаться рекомендуемых доз и с осторожностью повышать дозу при одновременном применении с препаратами, удлиняющими интервал QT, и сератонинергическими препаратами.

Перед началом терапии препаратом Кломипрамин рекомендуется измерить АД, поскольку у пациентов с ортостатической гипотензией или лабильностью сердечно-сосудистой системы может отмечаться резкое снижение АД.

У пожилых пациентов следует проводить контроль показателей функции сердца и ЭКГ.

Судороги

Известно, что трициклические антидепрессанты снижают порог судорожной готовности, поэтому препарат Кломипрамин должен применяться с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например, повреждениях головного мозга различной этиологии, одновременном применении нейролептических средств, в период отказа от алкоголя или отмены препаратов, обладающих противосудорожными свойствами (например, бензодиазепинов). Считается, что возникновение судорог на фоне применения препарата Кломипрамин зависит от дозы препарата. В связи с этим не следует превышать рекомендуемую суточную дозу препарата Кломипрамин. Так же, как и другие трициклические антидепрессанты, препарат Кломипрамин применяют в сочетании с электросудорожной терапией только при условии тщательного медицинского наблюдения.

М-холиноблокирующее действие

Поскольку препарат обладает м-холиноблокирующими свойствами, его следует применять с особой осторожностью у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о повышенном внутриглазном давлении, закрытоугольной глаукоме или задержке мочи (например, вследствие заболеваний предстательной железы). Возможно также снижение слезоотделения и накопления слизистого секрета, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

Анафилактические реакции

В связи с появлением сообщений о развитии анафилактического шока при применении кломипрамина, необходим строгий контроль за состоянием пациентов, получающих препарат Кломипрамин внутривенно.

Необходимо с осторожностью применять трициклические антидепрессанты у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и при лечении пациентов с опухолями мозгового слоя надпочечников (например, феохромоцитомой, нейробластомой) из-за риска развития гипертонического криза. У пациентов с заболеваниями печени рекомендуется периодический лабораторный контроль активности "печеночных" ферментов, у пациентов с патологией почек - показателей функции почек.

Следует соблюдать осторожность у пациентов с гипертиреозом, или получающих препараты гормонов щитовидной железы; возможно появление кардиотоксического действия.

Необходима осторожность при применении препарата Кломипрамин у пациентов с хроническим запором. Трициклические антидепрессанты могут вызывать паралитическую кишечную непроходимость, особенно у пожилых пациентов и пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим.

Хотя об изменениях содержания лейкоцитов в период лечения препаратом Кломипрамин сообщалось лишь в отдельных случаях, рекомендуется периодическое исследование состава периферической крови и внимание к таким симптомам, как лихорадка и боль в горле, особенно в первые месяцы терапии или при длительном применении препарата.

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает препарат Кломипрамин. Сообщалось об увеличении частоты развития кариеса зубов при длительном лечении трициклическими антидепрессантами. Поэтому в случае длительной терапии препаратом Кломипрамин рекомендуется регулярный осмотр пациента стоматологом.

Следует учитывать, что этанол может усиливать нежелательные явления препарата на ЦНС, такие как нечеткость зрения, сонливость и др.

Следует избегать резкой отмены препарата Кломипрамин из-за риска развития синдрома "отмены". Если принято решение прекратить лечение, препарат следует отменять постепенно, настолько быстро, насколько это позволяет клиническая ситуация, но при этом следует учитывать, что резкая отмена препарата может сопровождаться развитием определенных симптомов.

Данных о влиянии длительного лечения препаратом Кломипрамин на рост, развитие, когнитивные функции и поведение детей и подростков младше 18 лет нет.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

Пациенты, принимающие Кломипрамин, должны быть предупреждены о том, что у них могут появиться нечеткость зрения, сонливость и другие нарушения со стороны ЦНС, и что в таких случаях им следует отказаться от вождения автомашины, работы с механизмами, а также от занятий иными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрой реакции. Пациентов следует также предупреждать о том, что употребление алкоголя или других лекарственных средств может усиливать указанные явления.

При возникновении на фоне применения препарата Кломипрамин сонливости, нечеткости зрения и других нарушений со стороны ЦНС (нарушение внимания, спутанность сознания, дезориентация, аггравация депрессии, делирий и т.д.), пациентам следует отказаться от управления транспортными средствами и механизмами, а также от выполнения иных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой реакции.

Форма выпуска/дозировка

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 25 мг.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 12,5 мг/мл.

Упаковка

По 30 таблеток в пластиковом флаконе с крышкой. По 1 флакону вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.

По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой. По 3 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

По 2 мл в ампулы нейтрального стекла класса D. По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку из плёнки поливинилхлоридной или полиэтилентерефталатной.

По 1, 2 или 5 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению в пачку из картона.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света при температуре от 15 до 25 °С
Хранить в недоступном для детей месте.

В сухом, защищённом от света месте при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года. Не использовать после истечения срока годности указанного на упаковке.

5 лет.

Препарат не следует применять после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек

По рецепту

Вернуться к списку