Гилениа
Лекарственное средство
Форма выпуска:
капсулы
Отпуск из аптек:
по рецепту
ФТГ:
Рассеянного склероза средство лечения
АТХ:
Fingolimod, селективные иммунодепрессанты, иммунодепрессанты, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы
EphMRA:
другие иммунодепрессанты; препараты для лечения рассеянного склероза
Действующее вещество:
Финголимод
Проверка совместимости медикаментов при их совместном приёме производится на основании классификации медикаментов, их действующих веществ и осуществляется исходя из предупреждений и лекарственных взаимодействий, отраженных в инструкции по применению лекарственного средства.
Состав
1 капсула содержит:
Активное вещество:
финголимода гидрохлорид 0.56 мг, что соответствует 0.50 мг финголимода основания;
Вспомогательные вещества:
маннитол 46.48 мг, магния стеарат 0.96 мг; оболочка капсулы - краситель железа оксид желтый (Е172) 0.164 мг, титана диоксид (Е171) 1.022 мг, желатин 46.81 мг, печатные чернила черные: шеллак (Е904), пропиленгликоль, калия гидроксид, краситель железа оксид черный; печатные чернила желтые: шеллак (Е904), пропиленгликоль, краситель железа оксид желтый, титана диоксид, диметикон.
Описание
Капсулы 0.5 мг - твердые желатиновые капсулы №3 с белым непрозрачным корпусом и ярко желтой непрозрачной крышечкой, с напечатанным черными чернилами "FTY 0.5 mg" на крышечке и двумя радиальными полосами, напечатанными на корпусе желтыми чернилами.
Содержимое капсул белый или почти белый порошок.
Взаимодействие с другими медикаментами
Популярные медикаменты с которыми взаимодействует Гилениа:
Фармакодинамика
Финголимод модулирует рецепторы сфингозин-1-фосфата (SIР-рецепторов). Финголимод метаболизируется сфингозинкиназой до активного метаболита финголимодфосфата. В наномолярных концентрациях финголимодфосфат связывается с SIP-рецепторами 1, 3, и 4 типов на поверхности лимфоцитов и быстро проникает в центральную нервную систему (ЦНС) через гематоэнцефалический барьер, связываясь с SlP-рецепторами 1, 3, и 5 типов на поверхности нейронов. Связываясь с SlP-рецепторами лимфоцитов, финголимодфосфат блокирует способность лимфоцитов покидать лимфатические узлы, что приводит к перераспределению лимфоцитов в организме. При этом не происходит уменьшения общего количества лимфоцитов в организме.
Перераспределение лимфоцитов приводит к снижению лимфоцитарной инфильтрации ЦНС, уменьшению выраженности воспаления и степени повреждения нервной ткани.
В течение 4-6 часов после однократного приема препарата в дозе 0.5 мг число лимфоцитов крови снижается приблизительно до 75% от исходного значения. При длительном ежедневном применении препарата число лимфоцитов продолжает снижаться в течение 2-х недель, достигая минимального показателя 500 клеток/мкл или приблизительно 30% от исходного значения. У 18% больных отмечалось (по крайней мере, однократное) снижение числа лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл. При регулярном приеме препарата снижение числа лимфоцитов сохранялось. Поскольку большинство Т- и В-лимфоцитов постоянно проходят через лимфоидные органы, влияние финголимода на эти клетки выражено в наибольшей степени. Однако около 15-20% Т-лимфоцитов, являющихся эффекторными клетками памяти и играющими важную роль в периферическом иммунном контроле, не проходят через лимфоидные органы и не подвержены воздействию финголимода.
В течение нескольких дней после прекращения приема препарата в крови отмечается повышение числа лимфоцитов. Нормализация количества лимфоцитов происходит через 1-2 месяца после прекращения лечения. Постоянный прием финголимода приводит к небольшому снижению числа нейтрофилов приблизительно до 80% от исходного показателя. Моноциты не подвержены воздействию финголимода.
При применении у пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом (средний балл по шкале инвалидности, EDSS, 2.0) финголимод в дозе 0.5 мг снижал частоту клинических обострений болезни на 54%. При приеме препарата у 70% отмечалась стабильная ремиссия в течение 2-х лет (по сравнению с 45.6% в группе плацебо). Финголимод достоверно снижал риск прогрессирования нетрудоспособности.
При применении препарата достоверно увеличивалось время до наступления 3-месячного и 6-месячного периода подтвержденного прогрессирования нетрудоспособности (оцениваемого как повышение оценки по шкале EDSS от исходных показателей) по сравнению с плацебо. Результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга больных ремиттирующим рассеянным склерозом на фоне лечения финголимодом подтверждают значительное снижение активности течения заболевания (интенсивности воспалительного процесса в ЦНС, размеров и количества очагов демиелинизации).
Фармакокинетика
Фармакологически активным метаболитом является (S)-энантиомер финголимодфосфата.
Абсорбция
При приеме внутрь абсорбируется >85% дозы. Абсорбция финголимода происходит медленно (время достижения максимальной концентрации в плазме крови, tmax=12-16 Ч).
Абсолютная биодоступность при приеме внутрь составляет 93%. Равновесная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 месяцев регулярного приема препарата (1 раз в сутки). Равновесная концентрация финголимода приблизительно в 10 раз выше, чем его концентрация после первого приема. После многократного приема 0.5 мг 1 раз в сутки концентрации финголимода и финголимодфосфата повышаются, вероятно, пропорционально дозе.
Пища не влияет на максимальную концентрацию (Сmах) или экспозицию (AUC -площадь под кривой «концентрация-время») финголимода или финголимодфосфата.
Распределение
Финголимод значительно распределяется в эритроцитах (фракция финголимода в клетках крови 86%). Финголимодфосфат имеет меньшую способность проникать в клетки крови (фракция в клетках крови <17%). Финголимод и финголимодфосфат в высокой степени связываются с белками плазмы крови (>99%). Связь финголимода и финголимодфосфата с белками плазмы не изменяется у пациентов с нарушениями функции почек или печени.
Финголимод в значительной степени распределяется в тканях организма (объем распределения около 1200±260 л). Финголимод проникает в головной мозг, что было показано в клиническом исследовании на здоровых добровольцах. В исследовании у 13 добровольцев с ремиттирующим рассеянным склерозом, получившим в равновесном состоянии препарат Гилениа® в дозе 0.5 мг, количество финголимода (или финголимодфосфата) в семенной жидкости оказалось в 10000 раз ниже, чем исходная доза (0.5 мг).
Биотрансформация
У человека биотрансформация финголимода происходит в результате обратимого стереоселективного фосфорилирования до фармакологически активного(S)-энантиомера финголимодфосфата, и за счет окислительной биотрансформации главным образом изоферментом CYP4F2 и, возможно, другими изоферментами CYP4F, с последующей деградацией аналогично жирным кислотам до неактивного метаболита и с формированием фармакологически неактивных неполярных аналогов финголимодцерамида. После однократного приема внутрь в плазме крови выявлялись (в течение приблизительно 1 месяца) неизмененный финголимод (23.3%), финголимодфосфат (10.3%), неактивные метаболиты (МЗ - кислый карбоксильный метаболит (8.3%), конъюгаты метаболитов с церамидом М29 (8.9%) и МЗО (7.3%)).
Выведение
Плазменный клиренс финголимода 6.3±2.3 л/ч, средний кажущийся период полувыведения (T½) - 6-9 дней. Снижение концентраций финголимода и финголимодфосфата в плазме крови в терминальной стадии происходит параллельно, что приводит к сходному периоду полувыведения. После приема внутрь около 81% дозы выводятся с мочой в виде неактивных метаболитов. Неизмененный финголимод и финголимодфосфат не выводятся с мочой, но являются основными соединениями в кале (количество каждого <2.5% от дозы). В течение 1 месяца выводится около 89% дозы препарата.
Фармакокинетика в отдельных случаях
Пол и этническая принадлежность не оказывают влияния на фармакокинетику финголимода и финголимодфосфата. Тяжелые нарушения функции почек приводят к повышению Стах и AUC финголимода на 32% и 34%, на 25% и 14% -финголимодфосфата.
Применение препарата у пациентов с легкими, средними и тяжелыми нарушениями функции печени (>9 баллов по классификации Чайлд-Пью) приводит к повышению AUC финголимода на 12%, 44% и 103%, соответственно. У пациентов с легкими нарушениями функции печени период полувыведения остается неизменным, со средними и тяжелыми нарушениями - увеличивается на 49-50%. У пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) Сmах финголимодфосфата снижалась на 22%, a AUC увеличивалась на 38%. У пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести фармакокинетика финголимодфосфата не оценивалась. Механизм элиминации финголимода и результаты популяционных фармакокинетических исследований позволяют предположить, что коррекции дозы препарата у пожилых пациентов не требуется. Однако клинический опыт применения финголимода у пациентов в возрасте старше 65 лет ограничен.
Показания
Ремиттирующий рассеянный склероз (РРС) - для уменьшения частоты клинических обострений болезни и снижения риска прогрессирования нетрудоспособности.
Противопоказания
Выявленный иммунодефицитный синдром.
Повышенный риск оппортунистических инфекций, в том числе у иммуннокомпроментированных пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию в настоящее время или в прошлом.
Активные фазы тяжелых инфекций, хронических инфекций (гепатиты, туберкулез).
Выявленные злокачественные новообразования в активной фазе, за исключением базально-клеточного рака кожи.
Тяжелые поражения печени (класс С по классификации Чайлд-Пью).
Гиперчувствительность к финголимоду или любому другому компоненту препарата.
Беременность и период грудного вскармливания.
Эффективность и безопасность применения препарата Гилениа® у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
С осторожностью
Следует с осторожностью назначать препарат пациентам в возрасте >65 лет (ограниченное количество данных по применению), с тяжелыми нарушениями функции печени (>9 баллов по классификации Чайлд-Пью), с сахарным диабетом (риск развития макулярного отека), а также при наличии увеита в анамнезе.
Брадиаритмия
В связи с риском развития серьезных нарушений ритма препарат Гилениа® не следует применять у пациентов с АВ-блокадой 2 степени типа Мобитц II или выше, синдромом слабости синусового узла или синоатриальной блокадой. Поскольку выраженная брадикардия может плохо переноситься пациентами с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, хронической сердечной недостаточностью, остановкой сердца в анамнезе, цереброваскулярными заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией или тяжелым нелеченым синдромом апноэ во сне, препарат Гилениа® не следует применять у таких пациентов. Поскольку применение препарата Гилениа® приводит к снижению частоты сердечных сокращений и, таким образом, к удлинению интервала QT, препарат Гилениа® не следует применять у пациентов с существенным удлинением интервала QT (QTc >470 мс (женщины) или >450 мс (мужчины)
При необходимости применения препарата у данной категории пациентов необходима консультация кардиолога перед началом терапии для выбора оптимального мониторинга сердечной деятельности возможно до утра следующего дня.
Также следует соблюдать осторожность у пациентов с низкой частотой сердечных сокращений (ЧСС) в покое, менее 55 ударов в минуту (низкая частота ЧСС, не связанная с нарушениями функции сердца), при одновременном применении ß-адреноблокаторов, с обмороком в анамнезе.
С осторожностью
Гилениа взаимодействует с МИЛДРОНАТ
сердечные
Поскольку финголимод снижает количество лимфоцитов в крови (путем перераспределения их во вторичных лимфоидных органах), количество лимфоцитов в периферической крови не может быть использовано для оценки различных популяций лимфоцитов у пациентов, получающих лечение препаратом. У пациентов, получающих финголимод, для определения количества мононуклеаров требуется забор больших объемов крови (вследствие снижения числа циркулирующих лимфоцитов). Перед началом терапии препаратом следует получить результат общеклинического анализа крови с лейкоцитарной формулой, выполненного не ранее, чем на протяжении 6 месяцев, предшествующих началу терапии, или после отмены предшествующей терапии.
Инфекции
Поскольку при применении препарата возможно повышение риска развития инфекций, во время лечения препаратом Гилениа® у пациентов с симптомами инфекционного процесса необходимо проводить эффективные диагностические и терапевтические мероприятия. Выведение финголимода после прекращения лечения может происходить в течение 2-х месяцев, поэтому на этот период необходимо сохранять настороженность в отношении развития инфекций. Пациентов, получающих терапию препаратом, следует проинструктировать о необходимости незамедлительно сообщать врачу обо всех симптомах инфекции.
При развитии тяжелых инфекций на фоне терапии, лечение препаратом
Гилениа® необходимо прекратить. Возобновлять лечение препаратом Гилениа® следует, только если польза от терапии превышает возможный риск. Пациентов, не имеющих в анамнезе документально подтвержденных данных о перенесенной ветряной оспе или полного курса вакцинации против вируса Varicella zoster (VZV), до начала терапии следует обследовать для выявления антител к VZV. При необходимости вакцинация проводится за 1 месяц до начала терапии для профилактики поствакцинальных осложнений.
Макулярный отек
Поскольку на фоне терапии препаратом Гилениа® возможно развитие отека макулы в первые 3-4 месяца лечения, рекомендуется проводить офтальмологическое обследование. У пациентов с увеитом в анамнезе, а также у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом отмечается повышенный риск развития макулярного отека. Поскольку применение препарата у пациентов с РРС и сопутствующим сахарным диабетом не изучалось, у пациентов с сахарным диабетом или увеитом в анамнезе рекомендуется проводить офтальмологическое обследование до начала и во время терапии препаратом Гилениа®.
При выявлении у пациентов нарушений зрения на фоне терапии препаратом, необходимо провести осмотр глазного дна, особенно макулярной области. В случае развития отека макулы лечение препаратом следует прекратить. Риск развития повторного отека макулы при возобновлении терапии препаратом Гилениа® не изучался. Возобновлять лечение препаратом Гилениа® следует, только если польза от терапии превышает возможный риск для пациента.
Сахарный диабет
Исследований по применению препарата Гилениа® у пациентов с сахарным диабетом не проводилось. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у данной категории пациентов из-за риска развития макулярного отека, для исключения развития которого требуется регулярно проводить офтальмологический контроль.
Брадиаритмия
В связи с риском развития серьезных нарушений ритма препарат Гилениа® не следует применять у пациентов с АВ-блокадой 2 степени типа Мобитц II или выше, синдромом слабости синусового узла или синоатриальной блокадой. Поскольку выраженная брадикардия может плохо переноситься пациентами с ишемическои болезнью сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, хронической сердечной недостаточностью, остановкой сердца в анамнезе, цереброваскулярными заболеваниями, неконтролируемым повышением артериального давления или тяжелым нелеченым синдромом апноэ во сне, препарат Гилениа® не следует применять у таких пациентов. Поскольку применение препарата Гилениа® приводит к снижению частоты сердечных сокращений и, таким образом, к удлинению интервала QT, препарат Гилениа® не следует применять у пациентов с существенным удлинением интервала QT (QTc > 470 мс (женщины) или > 450 мс (мужчины)). При необходимости применения препарата у данной категории пациентов следует провести консультацию кардиолога перед началом терапии для выбора оптимального мониторинга сердечной деятельности, возможно до утра следующего дня.
Также следует соблюдать осторожность у пациентов с низкой частотой сердечных сокращений (ЧСС) в покое - менее 55 ударов в минуту (низкая частота ЧСС, не связанная с нарушениями функции сердца), при одновременном применении ß-адреноблокаторов, с обмороком в анамнезе. После применения первой дозы препарата Гилениа®рекомендовано наблюдение за пациентами в течение 6 часов, включающее измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления каждый час, для исключения проявлений брадиаритмии. Всем пациентам должна выполняться электрокардиография до приема препарата и в течение 6-часового периода мониторинга. При развитии брадиаритмии на фоне терапии препаратом при необходимости должны быть начаты соответствующие мероприятия, обеспечено наблюдение за пациентом вплоть до купирования данного нарушения. При необходимости лекарственной терапии в период мониторинга после первой дозы необходимо продлить наблюдение по меньшей мере до следующего утра, и повторить обследование после применения второй дозы препарата Гилениа®.
Дополнительное наблюдение также требуется в следующих случаях:
если частота сердечных сокращений через 6 часов после приема препарата составляет <45 уд>
при впервые возникшей АВ-блокаде 2 степени или выше по данным ЭКГ через 6 часов после приема препарата.
Или если интервал QTc по ЭКГ составляет <500 мсек.
При возобновлении терапии препаратом после перерыва более 2 недель после первого месяца лечения необходимо проведение мониторинга деятельности сердечно-сосудистой системы, как после приема первой дозы. В течение первых 2 недель терапии после перерыва в 1 день и более рекомендовано проводить процедуры, характерные для первой дозы. Если перерыв в терапии составил более 7 дней, то подобные процедуры рекомендованы в течение 3-4 недель после возобновления терапии.
Целесообразно избегать приема препарата Гилениа® у пациентов с факторами риска удлинения интервала QT, в частности гипокалиемией, гипомагниемией или врожденным удлинением интервала QT. Решение о применении препарата Гилениа® у пациентов с рецидивирующими синкопальными состояниями или симптоматической брадикардией должно быть основано на оценке соотношения «риск - польза».
Всем пациентам необходимо провести ЭКГ до начала терапии препаратом Гилениа® и в конце 6-часового периода мониторинга.
Интервал QT
При применении финголимода в дозах 1.25 мг или 2.5 мг в покое отмечалось удлинение интервала QTcI (корректированный интервал QT по частоте пульса на основе данных индивидуального пациента) до 90% (ДИ <13.0 мс). Не выявлено зависимости возникновения удлинения интервала QTcI от дозы препарата и длительности терапии. Следует избегать применения препаратов, удлиняющих интервал QTc, у пациентов с гипокалиемией или врожденным удлинением интервала QT.
Повышение артериального давления
В клинических исследованиях применение препарата в дозе 0.5 мг у пациентов с РРС отмечалось небольшое повышение артериального давления (АД) в среднем на 3 мм рт. ст. - систолического, на 1 мм рт. ст. - диастолического.
Повышение АД наблюдалось приблизительно через 1 месяц после начала лечения и сохранялось при продолжении терапии. Повышение АД отмечалось у 6.1% пациентов, получавших препарат Гилениа® в рекомендуемой дозе (3.8% в группе плацебо). По данным постмаркетинговых наблюдений артериальная гипертензия отмечалась в течение первого месяца лечения и может потребовать применения гипотензивных средств или прерывания лечения.
Синдром обратимой задней энцефалопатии
В клинических и постмаркетинговых исследованиях отмечены редкие случаи развития синдрома обратимой задней энцефалопатии при применении препарата Гилениа® в дозе 0.5 мг со следующей симптоматикой: интенсивная головная боль с внезапным началом, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, нарушением сознания, расстройством зрения и судорогами. Состояние, как правило, обратимо, но может привести к ишемическому или геморрагическому инсульту, поэтому запоздалая диагностика и отсрочка начала коррекции состояния может привести к неврологическим последствиям. При подозрении на синдром обратимой задней энцефалопатии прием препарата Гилениа® следует прекратить.
Ранее проводившееся лечение иммунодепрессантами и препаратами, модифицирующими течение заболевания
При замене терапии другими препаратами, модифицирующими течение заболевания, на лечение препаратом Гилениа®, следует принимать во внимание механизм действия ранее применяемого препарата, а также учитывать период его полувыведения во избежание развития суммарного угнетающего эффекта на иммунную систему. При этом следует учитывать риск реактивации заболевания.
Интерферон-бета и глатирамера ацетат
У пациентов, получавших ранее лечение интерфероном-бета, глатирамера ацетатом или диметилфумаратом, при хорошей переносимости (отсутствие цитопении), лечение препаратом Гилениа® может быть начато непосредственно после прекращения применения вышеуказанных препаратов.
Натализумаб и терифлуномид
В связи с длительным периодом полувыведения натализумаба и терифлуномида следует соблюдать осторожность при смене терапии данными препаратами на лечение препаратом Гилениа® из-за риска развития суммарного угнетающего воздействия на иммунную систему.
Как правило, для полного выведения натализумаба требуется два-три месяца с момента прекращения терапии. Выведение терифлуномида из плазмы крови медленное, и может занимать от нескольких месяцев до двух лет без проведения процедуры ускоренного выведения.
Алемтузумаб
В связи с механизмом действия алемтузумаба и его иммунодепрессивным эффектом, применение препарата Гилениа® после прекращения терапии алемтузумабом не рекомендовано, за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает возможный риск для конкретного пациента.
Прекращение лечения финголимодом
После отмены финголимода необходим 6-недельный интервал без лечения для выведения финголимода из кровотока. При прекращении приема препарата необходимо учитывать, что нормализация количества лимфоцитов происходит через 1-2 месяца после последнего применения препарата Гилениа®. Поскольку при применении иммунодепрессантов в течение 1-2 месяцев после прекращения приема препарата Гилениа® возможно дополнительное угнетающее действие на иммунную систему, необходимо соблюдать осторожность при применении иммунодепрессантов вскоре после прекращения лечения препаратом.
Нарушения функции печени
Рекомендован контроль активности «печеночных» трансаминаз на протяжении 6 месяцев, предшествующих началу терапии препаратом. При отсутствии клинических проявлений поражения печени определение активности «печеночных» трансаминаз рекомендовано проводить в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы лечения, а затем периодически. Повышение активности «печеночных» трансаминаз >5 ВГН требует более частого биохимического исследования сыворотки крови, включая определение концентрации билирубина и щелочной фосфатазы. При появлении симптомов, позволяющих предположить нарушение функции печени (рвота и тошнота неизвестной этиологии, желтуха, боль в животе, повышенная утомляемость, анорексия, темный цвет мочи) необходимо провести исследование активности «печеночных» ферментов, и при выявлении поражения печени, прекратить прием препарата.
Дыхательная система
Пациентам с подозрением на нарушения со стороны дыхательной системы рекомендуется проведение спирометрии.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Пациентам, у которых на фоне применения препарата Гилениа® возникают такие нежелательные явления как головокружение и нарушения зрения, не следует управлять транспортными средствами или механизмами до полного исчезновения данных побочных эффектов. Необходим контроль состояния пациента в первые 6 часов после первого приема препарата перед началом управления транспортными средствами.
Беременность и лактация
Во время терапии препаратом и как минимум в течение 2-3 месяцев после следует использовать надежные способы контрацепции. Необходимо исключить беременность до начала лечения финголимодом, если во время лечения финголимодом возникает беременность, то терапию необходимо отменить. Нет данных о том, что применение препарата Гилениа® у мужчин может повышать риск токсического действия препарата на плод. Согласно результатам экспериментальных исследований, отрицательное действие финголимода на фертильность маловероятно.
При назначении препарата Гилениа® врачу следует проинформировать женщин детородного возраста о возможном риске отрицательного влияния препарата на плод в период беременности. Препарат Гилениа® можно применять во время беременности только в том случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При применении препарата в экспериментальных исследованиях была выявлена репродуктивная токсичность, включавшая гибель плода и пороки развития органов, особенно незаращение артериального протока и дефекты межжелудочковой перегородки. Кроме того рецепторы сфингозин-1-фосфата, на которые воздействует финголимод, вовлечены в процесс формирование сосудов во время эмбриогенеза. В настоящее время неизвестно о влиянии финголимода на формирование сердечно-сосудистой системы у человека, и имеются очень ограниченные данные по применению препарата у беременных женщин. В клинических исследованиях сообщалось о случаях 20 беременности у пациенток, получавших финголимод, но эти данные недостаточны для оценки безопасности применения препарата Гилениа® у данной категории больных. Данных о влиянии финголимода на сократительную деятельность матки и роды нет.
В экспериментальных исследованиях у животных, получавших препарат, отмечалось выделение препарата с молоком. Учитывая теоретическую возможность развития нежелательных реакций у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, необходимо прекратить кормление грудью или отменить препарат.
Способ применения и дозы
Рекомендуемая доза препарата составляет одна капсула 0.5 мг внутрь 1 раз в сутки вне зависимости от времени приема пищи. В случае пропуска приема, на следующий день препарат Гилениа® применяют в обычное время. Препарат предназначен для длительного лечения.
После приема первой дозы препарата Гилениа® всем пациентам следует проводить наблюдение в течение 6 часов, включающее: измерение частоты сердечных сокращений и артериального давления каждый час, а также электрокардиографию до начала лечения препаратом и через 6 часов после приема первой дозы препарата с целью как можно ранней диагностики возможных проявлений брадиаритмии.
При развитии брадиаритмии на фоне начала терапии препаратом при необходимости должны быть проведены соответствующие мероприятия с целью коррекции данного нарушения, обеспечено наблюдение за пациентом вплоть до купирования данного состояния. При необходимости проведения лекарственной терапии в период мониторинга после применения первой дозы наблюдение за пациентом необходимо продлить в условиях стационара по меньшей мере до следующего утра. После применения второй дозы препарата Гилениа® у таких пациентов необходимо повторить все мероприятия, как и после применения первой дозы препарата.
Дополнительное наблюдение вплоть до разрешения состояния также требуется в следующих случаях:
если частота сердечных сокращений через 6 часов после первого приема препарата составляет <45 уд>
при выявлении впервые возникшей АВ-блокады 2 степени или выше по данным ЭКГ через 6 часов после первого приема препарата;
если интервал QTc на ЭКГ составляет >500 мсек.
При возобновлении терапии препаратом Гилениа® необходимо проведение мониторинга деятельности сердечнососудистой системы, как и после приема первой дозы, в случае перерыва терапии:
хотя бы на 1 день в течение первых 2-х недель терапии;
более чем на 7 дней на 3-й или 4-й неделе лечения;
более чем на 2 недели после того, как лечение продолжалось более месяца.
Нарушение функции печени
Коррекции дозы препарата у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести не требуется. Лечение препаратом Гилениа® пациентов с нарушениями функции печени в анамнезе следует проводить с осторожностью. Рекомендован контроль активности «печеночных» трансаминаз на протяжении 6 месяцев, предшествующих началу терапии препаратом. При отсутствии клинических проявлений поражения печени определение активности «печеночных» трансаминаз рекомендовано проводить в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы лечения, а затем периодически.
Повышение активности «печеночных» трансаминаз >5 ВГН требует более частого биохимического исследования сыворотки крови, включая определение уровня билирубина и щелочной фосфатазы. При появлении симптомов, позволяющих предположить нарушение функции печени (рвота и тошнота неизвестной этиологии, желтуха, боль в животе, повышенная утомляемость, анорексия, темный цвет мочи) необходимо провести определение активности «печеночных» ферментов. При выявлении поражения печени лечение препаратом следует прекратить.
Применение препарата Гилениа® у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по классификации Чайлд-Пью) противопоказано.
Пациенты старше 65 лет
Коррекции дозы препарата у данной категории пациентов не требуется, однако лечение следует проводить с осторожностью в связи с отсутствием клинического опыта применения препарата у пациентов старше 65 лет.
Сахарный диабет
Исследований по применению препарата Гилениа® у пациентов с сахарным диабетом не проводилось. Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у данной категории пациентов из-за риска развития макулярного отека, для исключения развития которого требуется регулярно проводить офтальмологический контроль.
Нарушение функции почек
Коррекции дозы препарата у пациентов с нарушением функции почек не требуется.
Пациенты младше 18 лет
Эффективность и безопасность применения препарата Гилениа® у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.
Прекращение лечения препаратом
При прекращении лечения препаратом необходимо учитывать, что нормализация количества лимфоцитов происходит через 1-2 месяца после последнего применения препарата Гилениа®. Поскольку при применении иммунодепрессантов в течение 1-2 месяцев после прекращения приема препарата Гилениа® возможно дополнительное угнетающее воздействие на иммунную систему, необходимо соблюдать осторожность при применении иммунодепрессантов вскоре после прекращения лечения препаратом.
Побочные эффекты
Ниже приведены нежелательные явления, выявленные в результате трех клинических исследований у 2431 пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом. При применении препарата Гилениа® в дозе 0.5 мг отмечались следующие серьезные нежелательные явления (НЯ): инфекции, макулярный отек и преходящая атриовентрикулярная блокада в начале лечения. Наиболее часто (частота >10%) при применении препарата в дозе 0.5 мг наблюдались головная боль, повышение активности «печеночных» трансаминаз, диарея, кашель, грипп, синусит, и боль в спине. Самой частой причиной (частота более 1%) прекращения терапии препаратом (в дозе 0.5 мг) являлось повышение активности аланинаминотрансферазы (AЛT) (2.2%).
Ниже представлены нежелательные явления (НЯ) в соответствии с частотой возникновения. Для оценки частоты использованы следующие критерии: очень часто (
>
1/10); часто (
>
1/100, <1>>1/1,000, <1>>1/10,000, <1>
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: часто -лимфопения, лейкопения.
Психические нарушения: часто - депрессия; нечасто - сниженное настроение.
Нарушения со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение, мигрень; редко - синдром обратимой задней энцефалопатии .
Нарушения со стороны органа зрения: часто - нечеткость зрения; нечасто -макулярный отек.
Нарушения со стороны сердца: часто -брадикардия, атриовентрикулярная блокада.
Нарушения со стороны сосудов: повышение артериального давления.
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: очень часто - кашель, часто -одышка.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто — диарея.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто - экзема, алопеция, зуд.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительнои ткани: очень часто - боль в спине.
Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто - астения.
Лабораторные и инструментальные данные: очень часто - повышение активности «печеночных» ферментов (ACT, ГГТ, ACT); часто - повышение триглицеридов крови; нечасто - нейтропения.
* НЯ, связь которых с приемом препарата расценивается как «вероятная».
Инфекции
При применении препарата в клинических исследованиях в рекомендуемой дозе (0.5 мг 1 раз в сутки) у пациентов с РРС общая частота инфекций (65.1%) была сходной с таковой в группе плацебо.
Однако у пациентов, получавших препарат Гилениа®, чаще отмечались бронхит, опоясывающий лишай и пневмония. Частота серьезных инфекций в группе пациентов, получавших финголимод в дозе 0.5 мг, была равна 1.6%, в группе плацебо -1.4%.
Имеются данные о крайне редких смертельных случаях, обусловленных инфицированием вирусом Varicella Zoster, у пациентов, одновременно получавших длительную глюкокортикостероидную терапию (более пяти дней) с целью лечению рецедивов РРС, однако, причинно-следственной связи между лечением и летальным исходом не установлено. В клинических исследованиях при применении финголимода у пациентов с РРС, получавших короткие курсы глюкокортикостероидов (в течение пяти дней), не отмечалось повышения частоты инфекций по сравнению с группой плацебо.
Имеются также данные о других крайне редких смертельных случаях, обусловленных инфицированием вирусом герпеса, однако, причинно-следственной связи между летальными исходами применением препарата Гилениа® не установлено.
Неврологические нарушения
Имеются сообщения о редких случаях поражения нервной системы у пациентов, получающих финголимод в высоких дозах (от 1.25 мг до 5.0 мг), с развитием ишемических и геморрагических атак, а также синдрома обратимой задней энцефалопатии. Также отмечались случаи развития атипичных неврологических поражений, такие как ОДЭМ (острый диссеминированный энцефаломиелит) - подобные состояния.
Нарушения со стороны сосудов
При терапии пациентов финголимодом в дозе 1.25 мг отмечались окклюзии периферических артерий. Имеются единичные наблюдения о развитии синдрома обратимой задней энцефалопатии, а также ишемического и геморрагического инсульта при применении финголимода в дозе 0.5 мг.
Макулярный отек
При применении препарата в рекомендуемой дозе в клинических исследованиях у пациентов с РРС частота отека макулы составляла 0.54%. В большинстве случаев развитие макулярного отека наблюдалось в течение 3-4 месяцев после начала лечения. В ряде случаев наблюдался отек макулы без клинических проявлений (выявленный при рутинном офтальмологическом обследовании), у некоторых пациентов макулярный отек сопровождался нечеткостью зрения или снижением остроты зрения. При прекращении лечения препаратом в большинстве случаев происходило снижением выраженности или спонтанное разрешение отека макулы. Частота развития макулярного отека повышалась при наличии в анамнезе увеита.
Брадиаритмия
В клинических исследованиях в начале лечения препаратом в рекомендуемой дозе отмечалось транзиторное снижение числа сердечных сокращений (ЧСС) и замедление атриовентрикулярной проводимости. При этом максимальное снижение ЧСС наблюдалось в течение 6 часов после приема препарата (среднее снижение на 12-13 ударов в минуту), и 70% отрицательного хронотропного эффекта достигается в первый день применения.
В клинических исследованиях в начале терапии препаратом Гилениа® в дозе 0.5 мг у пациентов с РРС атриовентрикулярная блокада (АВ блокада) I степени (удлинение времени проведения импульса при электрокардиографическом исследовании, ЭКГ) наблюдалась в 4.7% (1.6% в группе плацебо). АВ блокада II степени была выявлена у менее чем 0.2% пациентов, получавших препарат Гилениа® в рекомендуемой дозе.
Нарушения проводимости, наблюдаемые как в клинических исследованиях, так и на постмаркетинговом этапе, как правило, были транзиторными и бессимптомными, не требовали терапии, и проходили в течение первых 24 ч после начала лечения; у некоторых пациентов отмечались такие симптомы, как снижение артериального давления, головокружение, усталость и/или ощущение сердцебиения, которые также самостоятельно разрешались в течение 24 часов. На постмаркетинговом этапе описаны отдельные случаи полной АВ-блокады после приема первой дозы препарата Гилениа®, которые носили преходящий характер и спонтанно разрешались. Хотя в большинстве случаев для купирования данных НЯ не требовалось медицинского вмешательства, в одном случае в клиническом исследовании у пациента, получавшего препарат Гилениа® в рекомендуемой дозе, бессимптомная АВ блокада II степени типа Мобитц I была купирована с помощью изопреналина.
Отмечены случаи асистолии и необъяснимой внезапной смерти после первого приема препарата, однако связь между приемом препарата Гилениа® и данными событиями не доказана.
Дыхательная система
В клиническом исследовании после первого месяца применения препарата в дозе 0.5 мг отмечалось незначительное дозозависимое снижение показателей объема
форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1) и диффузионной способности легких по углерода монооксиду (DLСО), в дальнейшем достигнутые значения данных параметров не менялись. Отмена терапии сопровождалась нормализацией показателей. Снижение DLCO к 24 месяцу применения финголимода в дозе 0,5 мг составило 3,3% в сравнении с 2,7% в группе плацебо.
Повышение артериального давления
В клинических исследованиях применение препарата в дозе 0.5 мг у пациентов с РРС отмечалось небольшое повышение артериального давления (АД) в среднем на 3 мм рт. ст. систолического, на 1 мм рт. ст. - диастолического. Повышение АД наблюдалось приблизительно через 1 месяц после начала лечения и сохранялось при продолжении терапии. Повышение АД отмечалось у 6.5% пациентов, получавших препарат Гилениа® в рекомендуемой дозе (3.3% в группе плацебо). По данным постмаркетинговых наблюдений артериальная гипертензия отмечалась в течение первого месяца лечения и в некоторых случаях требовала применения гипотензивных средств или прерывания лечения.
Нарушение функции печени
В клинических исследованиях у пациентов, получавших лечение препаратом Гилениа®, отмечалось повышение активности «печеночных» трансаминаз (преимущественно, AЛT). При рекомендуемой дозе 0.5 мг, в 8.0% случаев отмечалось бессимптомное повышение активности AЛT в >3 раза выше верхней границы нормы (ВГН) и в 1.8% случаев - в >5 ВГН, по сравнению с группой плацебо, где данные показатели составили 1.9% и 0.9%, соответственно. В большинстве случаев повышение активности AЛT наблюдается в течение первых 6-9 месяцев терапии. У некоторых пациентов повторное повышение активности AЛT отмечалось после возобновления терапии финголимодом. Нормализация активности AЛT в плазме крови происходила приблизительно через 2 месяца после прекращения приема препарата. У небольшого количества пациентов с повышенной активностью AЛT>5 ВГН, продолжавших лечение препаратом, нормализация активности AЛT произошла приблизительно через 5 месяцев терапии.
Лимфомы
По данным клинических и постмаркетинговых исследований, у пациентов, получавших препарат Гилениа®, отмечалось развитие лимфом как В-клеточных, так и Т-клеточных.
Частота лимфом составляет 3 случая на 10000 человеко-лет (против 1,9 случаев на 10000 человеко-лет в общей популяции).
Передозировка
Здоровые добровольцы удовлетворительно переносили однократный прием препарата в дозе 40 мг (доза в 80 раз превышающая суточную рекомендуемую), при этом у 5 из 6 добровольцев была выявлена незначительная обструкция дыхательных путей, сопровождающаяся ощущением легкого стеснения в грудной клетке или чувством дискомфорта.
Финголимод может вызывать развитие брадикардии. Снижение частоты сердечных сокращений обычно отмечается в течение одного часа после приема первой дозы и достигает максимума в течение 6 часов. Имеются сообщения о замедлении атриовеитрикулярного проведения и отдельные сообщения о преходящих случаях АВ-блокады со спонтанным разрешением.
В случае передозировки при приеме первой дозы препарата Гилениа
®
важно выявить проявления брадикардии, при этом может потребоваться проведение мониторинга до утра следующего дня. Необходимо регулярно измерять частоту сердечных сокращений и артериальное давление, а также проводить снятие электрокардиограммы. Если через 6 часов после первого приема ЧСС составило <45 уд>>500 мсек, то следует продлить мониторинг в течение ночи до исчезновения признаков нарушения сердечного ритма. При возникновении АВ-блокады III степени в любое время суток необходимо обеспечить мониторирование в течение ночи.
Финголимод не удаляется из организма посредством диализа и плазмафереза.
Взаимодействие
Фармакодинамическое взаимодействие
Учитывая возможность дополнительного угнетающего влияния на иммунную систему, следует соблюдать осторожность при применении финголимода вместе с противоопухолевыми средствами, иммунодепрессантами (в т.ч. глюкокортикостероидами) или иммуномодуляторами.
Поскольку глюкокортикостероиды обладают иммунодепрессивным действием, продолжительность лечения и их дозу при одновременном применении с финголимодом следует корректировать, основываясь на клинических данных. В клинических исследованиях при применении финголимода у пациентов с РРС, получавших короткие курсы глюкокортикостероидов (в течение пяти дней), не отмечалось повышения частоты инфекций.
Необходимо с осторожностью применять финголимод у пациентов, получавших ранее в течение длительного времени такие препараты, как натализумаб, терифлуномид или митоксантрон.
Ограничен опыт применения препарата Гилениа® у пациентов, получающих сопутствующую терапию ß-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, снижающими частоту сердечных сокращений (такими как верапамил, дилтиазем или ивабрадин), или другими препаратами, которые могут снижать частоту сердечных сокращений (например, дигоксином).
Применение этих препаратов в комбинации с препаратом Гилениа® может сопровождаться развитием выраженной брадикардии и блокады сердца. При приеме финголимода в комбинации с атенололом ЧСС дополнительно снижается на 15% (при приеме с дилтиаземом такого эффекта не наблюдается). Ввиду мощного сочетанного влияния на частоту сердечных сокращений, препарат Гилениа® не рекомендуется применять у пациентов, в настоящее время получающих эти лекарственные средства.
Если предполагается лечение препаратом Гилениа®, необходима консультация кардиолога относительно возможности перехода на препараты, не снижающие частоту сердечных сокращений, а также проведение мониторинга.
Применение препарата Гилениа® у пациентов, получающих антиаритмические препараты IA класса (например, хинидин, прокаинамид) или III класса (например, амиодарон, соталол), не изучалось. Поскольку при применении антиаритмических препаратов IA и III классов возможно развитие брадиаритмии, препарат Гилениа® не следует применять вместе с данными противоаритмическими препаратами.
Фармакокинетическое взаимодействие
Финголимод первично метаболизируется с участием цитохрома Р450 4F2 и, возможно, других изоферментов CYP4F. In vitro в гепатоцитах в случае значительного индуцирования изофермент CYP3A4 также может участвовать в метаболизме финголимода. В связи с вышесказанным, влияние финголимода и финголимодфосфата на клиренс препаратов, метаболизирующихся с помощью основных изоферментов CYP, маловероятно.
Влияние финголимода и финголимодфосфата на метаболизм одновременно применяемых препаратов
Исследования in vitro показали, что финголимод и финголимодфосфат почти или вовсе не способны подавлять активность изоферментов цитохрома Р450 человека (1А2, 2А6, 2В6, 2С8, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1, ЗА4/5 или 4А9/11). Таким образом, снижение клиренса препаратов, метаболизирующихся главным образом основными изоферментами цитохрома Р450, в присутствии финголимода и финголимодфосфата клинически маловероятно.
Способность финголимода и финголимодфосфата индуцировать свой собственный метаболизм и/или метаболизм одновременно применяемых препаратов: В исследованиях in vitro финголимод не индуцировал мРНК изоферментов цитохрома ЗА4, 1А2, 4F2 и АВСВ1 (Р-гликопротеин), а также активность изоферментов цитохрома ЗА, 1А2, 2В6, 2С8, 2С9, 2С19, 4F2; финголимодфосфат не обладал индуцирующим действием в отношении изоферментов цитохрома. Таким образом, повышение активности различных изоферментов цитохрома Р450 и АВСВ1 в присутствии финголимода маловероятно.
Транспортные белки
Препарат, вероятно, не нарушает всасывание и выведение из клетки лекарственных средств и других веществ, являющихся субстратами основных транспортных белков.
Циклоспорин
Фармакокинетика финголимода и циклоспорина в случае однократного или многократного применения не менялась.
Пероральные контрацептивы
Одновременное применение финголимода в дозе 0.5 мг в сутки и пероральных контрацептивов (этинилэстрадиола и левоноргестрела) не приводит к изменению эффектов пероральных контрацептивов. Несмотря на отсутствие исследований, воздействие пероральных контрацептивов, содержащих прогестагены, на финголимод не ожидается.
Кетоконазол
В случае одновременного применения кетоконазола (в дозе 200 мг 2 раза в сутки до достижения равновесного состояния) и финголимода (в дозе 5 мг однократно) отмечалось умеренное увеличение AUC финголимода и финголимодфосфата (в 1.7 раза).
Изопреналин, атропин, атенолол и дилтиазем
На экспозицию финголимода и финголимодфосфата не оказывало влияние одновременное применение вместе с изопреналином или атропином.
Одновременное применение с атенололом, дилтиаземом не влияло на фармакокинетику финголимода или финголимодфосфата.
Карбамазепин
Одновременное применение карбамазепина в дозе 600 мг 2 раза в сутки и 2 мг финголимода однократно существенно не повлияло на AUC финголимода и финголимодфосфата, уменьшив их приблизительно на 40%. Одновременное применение карбамазепина с финголимодом может снижать эффективность последнего.
Потенциальные лекарственные взаимодействия
В клинических исследованиях у пациентов с РРС не отмечалось значительного влияния флуоксетина и пароксетина (мощные ингибиторы изофермента CYP2D6) на концентрацию финголимода или финголимодфосфата. Баклофен, габапентин, оксибутинин, амантадин, модафинил, амитриптилин, прегабалин, глюкокортикостероиды и пероральные контрацептивы не оказывали клинически значимого влияния на концентрацию (<20%) финголимода и финголимодфосфата.
Вакцинация
Поскольку применение живых аттенуированных вакцин может повышать риск развития инфекций, при применении препарата не следует проводить иммунизацию живыми аттенуированными вакцинами. Во время терапии препаратом, а также в течение 2-х месяцев после прекращения лечения финголимодом вакцинация может быть менее эффективной.
Условия хранения
При температуре не выше 25°С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
3 года.
Не применять по истечении срока годности.