Алемтузумаб

Алемтузумаб - генно-инженерные гуманизированные IgG1 каппа моноклональные антитела, специфически связывающиеся с гликопротеином CD52, который экспрессируется на поверхности нормальных и малигнизированных В- и Т-лимфоцитов крови. Алемтузумаб вызывает лизис лимфоцитов за счет взаимодействия с антигеном CD52, который не подвержен модуляции и экспрессируется на поверхности всех В- и Т-лимфоцитов, а также моноцитов, тимоцитов и макрофагов. Лизис лимфоцитов, опосредованный антителами, обусловлен фиксацией комплемента и антителозависимым клеточным цитотоксическим эффектом. Данный антиген обнаружен на поверхности незначительной части (менее 5%) гранулоцитов и отсутствует на эритроцитах и тромбоцитах. Алемтузумаб не повреждает стволовые кроветворные клетки и клетки-предшественники.

При однократных в/в инфузиях 7.5, 24 и 75 мг препарата Cmax и AUC пропорционально зависят от дозы. T1/2 - 23-30 ч. При введении в дозе 30 мг в виде в/в инфузии 3 раза в неделю пиковый и последующие уровни препарата увеличиваются в первые недели лечения, а затем, приблизительно, к 6 нед достигают устойчивых показателей. Увеличение концентрации препарата в сыворотке соответствует значительному уменьшению выраженности лимфоцитоза, обусловленного опухолевым процессом. У больных с исходным числом лимфоцитов в крови более 30000/мкл пиковый и последующие уровни препарата в первые 4-5 нед лечения существенно ниже по сравнению с больными с числом лимфоцитов менее 30000/мкл, что свидетельствует о том, что повышенное число малигнизированных лимфоцитов представляет собой пул клеток крови, в котором накапливается препарат. При снижении лимфоцитоза данный пул элиминируется, что приводит к увеличению Cmin и Cmax препарата в сыворотке. Индивидуальная вариабельность фармакокинетических свойств, вероятно, отчасти обусловлена различием в опухолевой массе.

Хронический лимфолейкоз.

Гиперчувствительность (в т.ч. к мышиным белкам), острый или обострение хронического системного инфекционного процесса, ВИЧ-инфекция, сопутствующие опухоли, требующие лечения, беременность, период лактации.

С осторожностью. ИБС, одновременный прием антигипертензивных ЛС, почечная/печеночная недостаточность, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Категория действия на плод. B

В/в инфузионно, в течение не менее 2 ч. В первую неделю лечения назначают в возрастающих дозах - 3 мг - в 1-й день, 10 мг - во 2-й день и 30 мг в 3-й день при условии хорошей переносимости каждой дозы. Далее - 30 мг в день 3 раза в неделю (через день). Максимальная продолжительность лечения - 12 нед. У большинства больных увеличение дозы препарата до 30 мг может быть осуществлено в течение 3-7 дней. Однако при развитии тяжелых побочных реакций (особенно снижении АД, озноба, лихорадки или бронхоспазма) как при дозе 3 мг, так и 10 мг, следующая суточная доза препарата должна быть такой же и не должна увеличиваться до тех пор, пока переносимость препарата не станет удовлетворительной.

В большинстве случаев максимальный ответ на лечение достигается при применении препарата в течение 4-12 нед. После достижения всех лабораторных и клинических признаков полной ремиссии терапию прекращают при продолжающемся наблюдении за состоянием больного. При улучшении состояния больного (т.е. получении частичной ремиссии или стабилизации) и дальнейшем достижении плато без признаков улучшения в течение 4 нед и более, терапию прекращают при продолжающемся наблюдении за состоянием больного. Лечение также должно быть прекращено при наличии признаков прогрессирования заболевания. При развитии тяжелой инфекции или выраженных признаках гематологической токсичности лечение прекращают до их исчезновения. Рекомендуется прервать терапию при снижении числа тромбоцитов менее 25000/мкл или снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 250/мкл. Терапия может быть продолжена после лечения инфекции или токсических явлений. Рекомендации по изменению дозы препарата при развитии в процессе терапии гематотоксичности (тромбоциты менее 25000/мкл и абсолютное число нейтрофилов 250/мкл): первый случай возникновения - после исчезновения признаков гематотоксичности возобновляют лечение в дозе 30 мг, второй случай возникновения - после исчезновения признаков гематотоксичности лечение возобновляют в дозе 10 мг. При прекращении терапии более чем на 7 дней возобновление терапии осуществляется в режиме постепенного увеличения дозы. Третий случай возникновения - лечение прекращают.

Содержимого ампулы следует добавить к 100 мл 0.9% раствора NaCl или 5% раствора декстрозы через стерильный безволоконный фильтр с размером пор - 5 микрон.

Более чем у 80% больных могут развиваться побочные реакции; наиболее частые известные побочные реакции наблюдаются в течение первой недели терапии.

Очень частые - более 10%, частые - 1-10%, нечастые 0.1-1%, редкие 0.01-1%, очень редкие - менее 0.01.

Реакции, связанные с инфузией: очень частые - лихорадка, озноб, тошнота, рвота, снижение АД, повышенная утомляемость, сыпь, крапивница, диспноэ, головная боль, зуд, диарея. Большинство перечисленных реакций выражены слабо и умеренно. Остро развивающиеся реакции, связанные с инфузией, обычно возникают в течение первой недели терапии и в последующем практически полностью исчезают. Тяжелые реакции на введение препарата (3 и 4 ст. по классификации Национального Института рака (NCI)) после первой недели терапии наблюдаются нечасто. Данные симптомы могут быть предотвращены или их выраженность может быть снижена за счет премедикации и режима увеличения дозы препарата. Инфекции: тяжелые инфекции (3 и 4 ст. по классификации NCI) в т.ч. очень часто - пневмония с развитием сеписа и генерализованная герпетическая инфекция. Часто - оппортунистические инфекции (пневмоцистная и аспергиллезная пневмонии и инфекции, вызванные ЦМВ и вирусом Herpes zoster). Имеются немногочисленные сообщения о развитии риноцеребрального мукомикоза. Инфекции, вызванные Pneumocystis Carinii и Herpes zoster наблюдались только у больных, не получавших профилактической антибактериальной терапии.

Гематологические реакции: часто - выраженная кровоточивость, панцитопения 3 и 4 ст. выраженности (Hb - менее 80 г/л, лейкоциты - менее 2000/ мкл, тромбоциты - менее 50000/мкл), положительная проба Кумбса. На настоящий момент о случаях развития у больных клинически значимого гемолиза не сообщалось.

Сообщалось о развитии у 1 больного идиопатической тромбоцитопенической пурпуры с летальным исходом.

Местные реакции наблюдаются часто, нечасто - кровоизлияние, дерматит и боль в месте введения.

Общие реакции: очень часто - озноб, лихорадка, повышенная утомляемость, анорексия; часто - боль в поясничной области, нейтропеническая лихорадка, боль в груди, отек слизистой оболочки полости рта, астения, недомогание, гриппоподобный синдром, ощущение жара; нечасто - обморок, периферические отеки, боль в ногах, аллергические реакции. Со стороны ССС: очень часто - снижение АД; часто - повышение АД, тахикардия, ангиоспазм, гиперемия лица, сердцебиение; нечасто - ишемия периферических сосудов, брадикардия, изменения на ЭКГ, аритмия (в т.ч. наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), инфаркт миокарда, остановка сердца.

Со стороны нервной системы и органов чувств: очень часто - головная боль; часто - потеря вкуса, тремор, гипестезия, головокружение, гиперкинезия, конъюнктивит, парестезия, спутанность сознания, тревога, сонливость, депрессия, бессонница; нечасто - нарушение походки, энофтальм, дистония, гиперестезия, повышение внутричерепного давления, потеря слуха, звон в ушах, извращение вкуса, нейропатия, нервозность, нарушение мышления, деперсонализация, расстройства личности, импотенция. Со стороны пищеварительной системы: очень часто - рвота, тошнота, диарея; часто - боль в животе, кровотечения из ЖКТ, стоматит, мукозит, нарушение функции печени, запор, диспепсия, язвенный стоматит, метеоризм; нечасто - гастроэнтерит, гингивит, отрыжка, икота, сухость во рту, язвы слизистых оболочек ЖКТ, язвенный гингивит.

Со стороны органов кроветворения и лимфатической системы: часто - гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия, панцитопения, лейкопения, лимфопения, пурпура; нечасто - аплазия костного мозга, снижение гептоглобина, ДВС-синдром, гемолитическая анемия, угнетение костномозгового кроветворения, носовые, десневые кровотечения, изменения показателей крови.

Со стороны обмена веществ: часто - гипонатриемия, дегидратация, снижение массы тела, гипокальциемия, жажда; нечасто - обострение течения сахарного диабета, периорбитальные отеки, гипокалиемия. Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто - оссалгия, артралгия, миалгия.

Со стороны дыхательной системы: очень часто - пневмония, одышка; часто - пневмонит, бронхоспазм, синусит, кашель, гипоксия, инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, фарингит, кровохарканье; нечасто - ларингит, ринит, раздражение глотки, плевральный выпот, ослабление дыхания, затруднение дыхания, респираторные заболевания, инфильтрация легочной ткани.

Cо стороны кожных покровов: очень часто - крапивница, кожная сыпь, зуд кожи, повышенная потливость; часто - эритематозная, буллезная сыпь. Со стороны мочевыделительной системы: часто - инфекции мочевыводящих путей; нечасто - нарушение функции почек, полиурия, гематурия, недержание мочи, олигурия.

Инфекции: очень часто - сепсис, простой герпес; часто - ЦМВ-инфекция, инфекция, вызванная Pneumocystis carinii, кандидамикоз, опоясывающий герпес, грибковая инфекция, абсцессы; нечасто - вирусная, бактериальная инфекция.

Прочие: нечасто - лимфомоподобный синдром.

Передозировка. Больные получали повторяющиеся введения однократных доз препарата до суммарной дозы 240 мг. В подобных случаях частота снижения АД, лихорадки, анемии 3-4 ст. по классификации NCI может быть выше.

Лечение: прекращение введения препарата и проведение поддерживающей терапии. Специфический антидот неизвестен.

Исследования взаимодействия препарата с др. ЛС не проводились. Клинически значимые взаимодействия неизвестны. Однако рекомендуемый интервал между введением препарата и др. химиотерапевтическими ЛС должен составлять не менее 3 нед.

Несмотря на отсутствие соответствующих исследований, больным не рекомендуется применение живых вирусных вакцин в течение, по крайней мере, 12 мес после терапии. Возможность формирования первичного или вторичного гуморального ответа после использования вакцин не исследовалась.

Для приготовления раствора данного препарата не должны применяться др. растворы, помимо указанных в режиме дозирования. Не следует смешивать раствор с др. растворами ЛС и вводить их одновременно через одну инфузионную систему. Несовместимость с др. препаратами неизвестна.

Препарат следует применять под контролем врача, имеющего опыт проведения противоопухолевой терапии. Больным следует проводить премедикацию антигистаминными и анальгезирующими ЛС перед введением первой дозы (за 30 мин), при каждом увеличении дозы и по клиническим показаниям при последующих инфузиях. Рекомендуемая премедикация: 50 мг дифенгидрамина и 500 мг парацетамола. В случаях прекращения увеличения дозы препарата для предотвращения развития реакций, связанных с инфузией, целесообразно проводить премедикацию 200 мг гидрокортизона в/в.

Антибиотики и противовирусные препараты следует назначать в плановом порядке всем больным во время и после окончания лечения. К остро развивающимся побочным реакциям, которые могут возникать в результате высвобождения цитокинов во время начального увеличения дозы препарата, относятся: снижение АД, озноб, лихорадка, одышка и сыпь. При их умеренной и значительной выраженности введение препарата следует продолжить в дозе, предшествующей ее увеличению, с проведением необходимой премедикации до удовлетворительной переносимости каждой вводимой дозы. При прекращении терапии более чем на 7 дней, возобновление введения должно осуществляться в режиме постепенного увеличения дозы.

Выраженное снижение числа лимфоцитов как ожидаемый фармакологический эффект препарата может быть длительным и наблюдается у всех больных. Число CD4 и CD8 лимфоцитов начинает увеличиваться после прекращения лечения, но может не вернуться к исходному уровню в течение 1 года и более. В связи с этим возрастает риск развития оппортунистических инфекций. Поэтому во время терапии и в течение не менее 2 мес после прекращения лечения рекомендуется назначение соответствующих антибактериальных препаратов для профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, а также эффективных пероральных препаратов для лечения герпеса,. При развитии выраженной и тяжело протекающей инфекции необходимо прекратить лечение до исчезновения данного осложнения с последующим возобновлением.

Преходящая нейтропения 3 и 4 ст. (менее 1000/мкл) наблюдается очень часто на 5-8 нед после начала лечения. Преходящая тромбоцитопения 3 и 4 ст. (менее 50000/мкл) отмечается очень часто в течение первых 2 нед терапии, в дальнейшем у большинства больных ее тяжесть уменьшается. Поэтому необходимо контролировать гематологические показатели. При развитии выраженной гематотоксичности лечение следует прекратить и продолжить после исчезновения признаков гематотоксичности. Во время терапии необходимо регулярно проводить полный подсчет форменных элементов крови, в т.ч. числа тромбоцитов, особенно часто у больных с развившейся цитопенией.

В повседневной клинической практике не предусмотрен регулярный систематический контроль экспрессии CD52. Однако при решении вопроса о проведении повторного лечения целесообразно подтвердить наличие экспрессии CD52.

Специальные исследования влияния возраста на эффективность и токсичность препарата не проводились. В целом, пожилые больные (в возрасте старше 65 лет) переносят цитотоксическую терапию хуже по сравнению с лицами молодого возраста. В связи с тем, что хронический лимфолейкоз встречается преимущественно в пожилом возрасте, больные данной возрастной группы должны находиться под тщательным наблюдением во время терапии.

Исследования эффективности и безопасности применения у детей и пациентов с почечной/печеночной недостаточностью не проводились, в связи с чем, применение препарата у данной категории больных не рекомендуется, за исключением, случаев, когда ожидаемая польза превосходит потенциальный риск.

Мужчинам и женщинам детородного возраста необходимо использовать эффективные средства контрацепции во время и в течение 6 мес после окончания терапии.

Препарат противопоказан во время беременности. Известно, что человеческие IgG проникают через плацентарный барьер; препарат также проникает через плацентарный барьер, в связи с чем может потенциально снижать уровень В- и Т-лимфоцитов плода. Исследование репродуктивной функции животных не проводились.

Не известно выделяется ли препарата с грудным молоком. Грудное вскармливание должно быть прекращено во время лечения и не менее чем в течение 4 нед после терапии.

Влияние терапии на способность пациентов водить автомобиль или работать с механизмами не изучалось. Однако следует соблюдать осторожность в связи с описанными случаями спутанности сознания и сонливости. Беременным женщинам работать с препаратом запрещено. При приготовлении и использовании раствора необходимо соблюдать осторожность. Для предотвращения риска воздействия препарата на организм в случае разбивания флакона или проливания раствора рекомендуется использование латексных перчаток и защитных очков. Следует соблюдать необходимые правила использования и уничтожения препарата. Неиспользованный препарат может быть утилизирован сожжением.

Не содержит консервантов, обладающих противомикробной активностью. Препарат следует использовать непосредственно после растворения или при хранении в течение 8 ч при температуре 15-30 град. С.