Амфотерицин B [липосомальный]

Полиеновый макроциклический антибиотик с противогрибковой активностью. Продуцируется Streptomyces nodosus. Оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие в зависимости от концентрации в биологических жидкостях и чувствительности возбудителя. Связывается со стеролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране чувствительного к препарату гриба. В результате нарушается проницаемость мембраны и происходит выход внутриклеточных компонентов во внеклеточное пространство и лизис гриба. Клетки млекопитающих также содержат стеролы (холестерин и др.), к которым амфотерицин В обладает более низким, чем к эрогостеринам, сродством. Предполагается, что в основе повреждающего действия амфотерицина B на клетки человека и клетки грибов лежит один и тот же механизм. Липосомы представляют собой цельные сферические везикулы, формирующиеся при диспергировании в воде некоторых липидов, таких как фосфолипиды и холестерин. При гомогенизации в водном растворе фосфолипиды образуют единичные или множественные концентрические двухслойные мембраны. Липосомы препарата имеют одинарный бислой с активным веществом, встроенным в мембрану в виде заряженного комплекса с дистеарилфосфатидилглицерином. Липосомы, находясь в крови, могут оставаться интактными длительное время. При попадании в ткани, в которых находятся очаги грибковой инфекции, липосомы связываются с богатой эргостеролами мембраной клеточной стенки гриба, к которой они имеют высокий аффинитет, и затем происходит высвобождение активного вещества. Взаимодействие с клетками грибов происходит как вне, так и внутри макрофагов. Благодаря интактности к клеткам человека и высокому аффинитету к клеточной стенке гриба, липосомальная форма препарата обладает меньшей токсичностью. Активен в отношении большинства штаммов Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides braziliensis, Candida spp., Blastomyces dermatidis, Rhodotorula, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii, Mucor mucedo, Leishmania donovani, Leishmania infantum, Aspergillus fumigatus. Неэффективен в отношении бактерий, риккетсий, вирусов.

После в/в введения суточных доз в диапазоне 2-5 мг/кг в крови создается эффективная дозозависимая концентрация, сохраняющаяся в течение 24 ч. Для доз 3, 4 и 5 мг/кг/сут Cmax в плазме - 21.4, 25.6 и 35.9 мкг/мл соответственно, что в 6-10 раз больше Cmax амфотерицина В нелипосомального. AUC при тех же суточных дозах составляет 211, 419 и 523 мкг*ч/мл соответственно; значения кажущегося объема распределения колебались от 0.03 до 1.84 л/кг (в среднем - 0.56, 0.53 и 0.45 л/кг соответственно), что на 1-12% ниже значений для нелипосомального амфотерицина В. Распределение липосомального амфотерицина В изучено недостаточно; в высоких концентрациях обнаруживается в печени и селезенке; в почках после многократного введения в течение 28 дней концентрация отмечается в 5-6 раз ниже по сравнению с нелипосомальным амфотерицином. Общий клиренс - 0.5-1.3 л/ч, что несколько ниже, по сравнению с нелипосомальным амфотерицином В (1.8 л/ч). Этот факт объясняют уменьшением почечного криренса, поскольку липосомы имеют достаточно большие размеры для того, чтобы выводиться из сосудистого русла в процессе гломерулярной фильтрации. T1/2 для доз 3, 4 и 5 мг/кг - 26, 38.2 и 32.4 ч. Продолжительность полного выведения варьирует от 4 до 49 сут, что связывают с медленным перераспределением препарата в тканях.

Грибковые инфекции:

диссеминированный криптококкоз, криптококковый менингит, инвазивный и диссеминированный аспергиллез, североамериканский бластомикоз, диссеминированные формы кандидоза, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидоз, гистоплазмоз, фикомикоз, гиалогифомикоз, хроническая мицетома;

системный микоз на фоне СПИДа и при иммунодефиците на фоне противоопухолевой терапии;

профилактика инвазивных грибковых инфекций у больных с нейтропенией при злокачественных новообразованиях, а также при пересадке паренхиматозных органов и костного мозга.

Лихорадочный синдром неясного генеза (резистентный к проводившейся в течение 96 ч антибиотикотерапии, у больных с нейтропенией и высоким риском грибковых инфекций).

Висцеральный лейшманиоз (в качестве первичной терапии, в т.ч. у пациентов с иммунодефицитом), американский кожно-висцеральный лейшманиоз.

Гиперчувствительность, одновременная инфузия лейкоцитарной массы.

С осторожностью. Беременность, период лактации, ХПН.

В/в капельно, в течение 30-60 мин, рекомендуемая концентрация активного вещества - 0.5 мг/мл.

Средняя курсовая доза - 1-3 г, достигается на протяжении 2-4 нед. При системных микозах начальная доза - 1 мг/кг/сут, при необходимости постепенно повышают до 3 мг/кг/сут.

Для профилактики инвазивных грибковых заболеваний при пересадке паренхиматозных органов - по 1 мг/кг/сут в течение 5 дней после трансплантации.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией, осложненной диссеминированным криптококкозом, назначают в суточной дозе 3 мг/кг в течение 42 дней. После окончания основного курса, в связи с риском развития рецидивов инфекции, может быть необходима более продолжительная поддерживающая терапия.

При висцеральном лейшманиозе назначают 1-1.5 мг/кг/сут в течение 21 дня или по 3 мг/кг/сут в течение 10 дней.

Пациентам с иммунодефицитом назначают в той же дозе, но после окончания основного курса, в связи с риском развития рецидивов инфекции, могут быть необходимы поддерживающая терапия или повторные курсы лечения.

Для профилактики инвазивных грибковых инфекций у пациентов с нейтропенией, вызванной химиотерапией или применением высоких доз ГКС, назначают по 2 мг/кг/сут до момента восстановления уровня нейтрофилов до 500/мкл.

При лихорадочном синдроме, не поддающемся лечению антибиотиками, суточная доза - 1-3 мг/кг до нормализации температуры и восстановления числа нейтрофилов до уровня 1 тыс./мкл. Детям назначают в тех же дозах, из расчета на 1 кг массы тела. Правила приготовления инфузионного раствора: препарат следует растворять только в стерильной воде для инъекций, не содержащей бактериостатических добавок. Во флакон с 50 мг добавляют 12 мл стерильной воды для инъекций для достижения концентрации 4 мг/мл, флакон энергично встряхивают не менее 15 с до образования однородной суспензии. Затем производят расчеты, необходимые для дальнейшего разведения препарата, исходя из достигнутой концентрации 4 мг/мл.

Рассчитанный объем растворенного препарата набирают в стерильный шприц, отфильтровывают, используя прилагаемый 5-микронный фильтр, и добавляют в стерильную емкость, содержащую необходимое количество 5% раствора декстрозы. После растворения в стерильной воде для инъекций концентрат ЛС может храниться в течение 24 ч при температуре 2-8 град. С, а раствор препарата, разбавленный 5% раствором декстрозы, - 6 ч.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, повышение активности "печеночных" ферментов. Со стороны мочевыделительной системы: транзиторное снижение функции почек - гиперкреатининемия, азотемия, почечный тубулярный ацидоз.

Аллергические реакции: лихорадка, озноб, кожная сыпь, затруднение дыхания; инфузионные реакции (боль в нижней части спины давящего и иного характера, боль в грудной клетке); анафилактические реакции. Местные реакции: флебит или тромбофлебит в месте инъекции. Прочие: головная боль, гипокалиемия (аритмия, судороги, чрезмерная утомляемость или слабость), гемолиз, иктеричность склер и кожных покровов.

Противоопухолевые ЛС повышают риск возникновения бронхоспазма, артериальной гипотензии, нефротоксичности. ГКС, ингибиторы карбоангидразы, АКТГ увеличивают риск развития гипокалиемии и нарушений деятельности ССС.

Может усилить токсические эффекты сердечных гликозидов (вследствие риска возникновения гипокалиемии), флуцитозина (вследствие повышения клеточной концентрации и задержки выведения почками), миорелаксантов, нефротоксичных ЛС.

Фармацевтически несовместим с солевыми растворами (включая физиологический) и др. ЛС.

Присутствие бактериостатических добавок (в т.ч. бензилового спирта) может привести к преципитации препарата.

Имидазольные противогрибковые ЛС могут способствовать выработке резистентности к амфотерицину В.

Гематотоксические ЛС - риск угнетения костного мозга.

В клинических исследованиях показано, что липосомальный амфотерицин В значительно менее токсичен, чем нелипосомальный, поэтому может применяться у тяжелых больных (в т.ч. у больных СПИДом, злокачественными новобразованиями, при пересадке паренхиматозных органов и костного мозга детям и взрослым). Однако при длительной терапии следует соблюдать осторожность ввиду повышения вероятности возникновения токсических эффектов (по опыту применения на протяжении 3 мес с достижением суммарной дозы 16.8 г значимых токсических явлений не отмечалось).

При возникновении нарушения функции печени замена нелипосомальной формы препарата на липосомальную может редуцировать нежелательные явления.

Во время лечения не реже 1 раза в неделю должен проводиться контроль функции почек и печени, показателей гемопоэза. Особое внимание должно уделяться больным, получающим сопутствующую терапию нефротоксичными ЛС. Больным, получающим препараты K+, необходим пристальный контроль за уровнем K+ и Mg2+ в сыворотке крови. При назначении больным сахарным диабетом необходимо помнить, что каждый флакон препарата содержит около 900 мг сахарозы. Во время лечения не следует одновременно назначать в/в введение лейкоцитарной массы во избежание риска острого пульмонального эффекта. Введение препарата пациентам, находящимся на гемодиализе, возможно только после завершения процедуры диализа.

Все процедуры с раствором следует проводить со строгим соблюдением правил асептики, поскольку сам препарат и все растворы, предназначенные для его разведения, не содержат консервантов или бактериостатических агентов.

Для введения могут быть использованы системы со встроенными фильтрами с диаметром пор не менее 1 мк.

При использовании систем для в/в введения, установленных ранее для др. целей, необходимо промыть систему 5% раствором декстрозы для инъекций.