Арипипразол

Нейролептик. Предположительно терапевтическое действие арипипразола при шизофрении обусловлено сочетанием частичной агонистической активности в отношении D2 дофаминовых и 5НТ1а серотониновых рецепторов и антагонистической активностью в отношении 5НТ2 серотониновых рецепторов. Арипипразол обладает высоким сродством in vitro к D2 и D3 дофаминовым рецепторам, 5НТ1а и 5НТ2а серотониновым рецепторам и умеренным сродством к D4 дофаминовым, 5НТ2с и 5НТ7 серотониновым, альфа 1-адренорецепторам и H1 гистаминовым рецепторам. Арипипразол характеризуется также умеренным сродством к участкам обратного захвата серотонина и отсутствием аффинности к мускариновым рецепторам. Арипипразол в экспериментах на животных проявлял антагонизм в отношении дофаминергической гиперактивности и агонизм в отношении дофаминергической гипоактивности. Взаимодействием не только с дофаминовыми и серотониновыми рецепторами объясняются некоторые клинические эффекты арипипразола.

Арипипразол быстро всасывается после приема внутрь, TCmax - 3-5 ч. Абсолютная биодоступность при приеме внутрь - 87%. Прием пищи не влияет на биодоступность арипипразола. TCss - через 14 дней. Показатели фармакокинетики арипипразола в равновесном состоянии пропорциональны дозе. Интенсивно распределяется в тканях, кажущийся объем распределения - 4.9 л/кг. При терапевтической концентрации более 99% арипипразола связывается с белками плазмы, главным образом с альбумином. In vitro дегидрирование и гидроксилирование арипипразола происходит с участием ферментов CYP3A4 и CYP2D6, а N-дезалкилирование - с участием CYP3A4. AUC в равновесном состоянии дегидроарипипразола - 39% от AUC арипипразола в плазме. Незначительно подвергается пресистемному метаболизму. Метаболизируется в печени путем дегидрирования, гидроксилирования и N-дезалкилирования. T 1/2 арипипразола - около 75 ч. Главный метаболит - дегидроарипипразол, обладающий таким же сродством к D2 дофаминовым рецепторам, как и арипипразол. Общий клиренс арипипразола - 0.7 мл/мин/кг, главным образом за счет выведения печенью. Кумуляция препарата при многократном приеме предсказуема. Не отмечено суточных колебаний распределения арипипразола и его метаболита дегидроарипипразола. 27% и 60% выводится с мочой и калом соответственно (менее 1% неизмененного арипипразола определяется в моче и примерно 18% принятой дозы в неизмененном виде выводится с калом).

Острый приступ шизофрении, а также для поддерживающей терапии.

Острые маниакальные эпизоды биполярного расстройства I типа и для поддерживающей терапии у пациентов с биполярным расстройством I типа, недавно перенесших маниакальный или смешанный эпизод.

Гиперчувствительность, возраст до 18 лет, период лактации.

С осторожностью. Заболевания ССС (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, нарушения проводимости), цереброваскулярные заболевания, состояния, предрасполагающие к снижению АД (дегидратация, гиповолемия, прием гипотензивных ЛС) - риск развития ортостатической гипотензии; эпилепсия, заболевания, при которых возможно развитие судорог; риск развития гипертермии (интенсивные физические нагрузки, перегревание, прием антихолинергических ЛС, дегидратация), аспирационной пневмонии (риск нарушения моторной функции пищевода и аспирации); ожирение, сахарный диабет в анамнезе, беременность.

Внутрь, независимо от приема пищи, 1 раз в день. Шизофрения: начальная доза 10-15 мг/сут, поддерживающая доза - 15 мг/сут В клинических исследованиях показана эффективность препарата в дозах от 10 до 30 мг/сут.

Маниакальные эпизоды при биполярном расстройстве: начальная доза 15-30 мг/сут. При необходимости коррекцию дозы проводят с интервалом не менее 24 ч. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность препарата в дозах 15-30 мг/сут при маниакальных эпизодах при приеме в течение 3-12 нед. Безопасность доз выше 30 мг/сут в клинических исследованиях не оценивалась.

Коррекции дозы у пациентов старше 65 лет, а также при ХПН и печеночной недостаточностью (класс А, В и С по классификации Чайлда-Пьюга) не требуется.

Частота: очень редко (менее 0.01%), редко (более 0.01% и менее 0.1%), нечасто (более 0.1% и менее 1%), часто (более 1% и менее 10%), очень часто (более 10%)

Со стороны ССС: очень редко - обморок; редко - вазовагальный синдром, расширение границ сердца, трепетание предсердий, тромбофлебит, внутричерепное кровотечение, ишемия головного мозга; нечасто - брадикардия, сердцебиение, инфаркт миокарда, удлинение интервала QT, остановка сердца, кровоизлияния, фибрилляция предсердий, СН, AV блокада, ишемия миокарда, тромбоз глубоких вен, флебит, экстрасистолия; часто - ортостатическая гипотензия, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы: очень редко - повышение активности АЛТ и АCT; редко - эзофагит, кровотечение из десен, глоссит, мелена, кишечное кровотечение, язва 12-перстной кишки, хейлит, гепатит, увеличение размеров печени, панкреатит, прободение кишечника; нечасто - повышение активности OA? повышение аппетита, гастроэнтерит, затрудненное глотание, метеоризм, гастрит, зубной кариес, гингивит, геморрой, желудочно-пищеводный рефлюкс, желудочно-кишечные кровоизлияния, периодонтальный абсцесс, отек языка, недержание кала, колит, ректальные кровоизлияния, стоматит, изъязвления слизистой оболочки полости рта, холецистит, фекалома, кандидоз слизистой оболочки полости рта, холелитиаз, отрыжка, язва желудка; часто - диспепсия, рвота, запор; очень часто - тошнота, анорексия.

Аллергические реакции: очень редко - анафилаксия, ангионевротический отек, зуд и крапивница.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко - повышение активности КФК, рабдомиолиз, тендинит, тенобурсит, ревматоидный артрит, миопатия; нечасто - оссалгия, артралгия, миастения, артрит, артроз, мышечная слабость, спазмы мышц, бурсит; часто - миалгия, судороги мышц. Со стороны нервной системы: редко - бред, эйфория, буккоглоссальный синдром, акинезия, угнетение сознания вплоть до потери сознания, гипорефлексия, навязчивые мысли, злокачественный нейролептический синдром; нечасто - дистония, мышечные подергивания, снижение концентрации внимания, парестезия, тремор конечностей, импотенция, брадикинезия, понижение/снижение либидо, панические реакции, апатия, дискинезия, снижение памяти, ступор, амнезия, инсульт, гиперактивность, деперсонализация, дискинезия, синдром "беспокойных ног" (акатизия), миоклонус, подавленное настроение, гиперрефлексия, замедление мыслительной функции, повышенная чувствительность к раздражителям, гипотония, нарушение глазодвигательной реакции; часто - головокружение, тремор, экстрапирамидный синдром, психомоторное возбуждение, депрессия, нервозность, повышенное слюноотделение, враждебность, суицидальные мысли, мания, нетвердая походка, спутанность сознания, сопротивление выполнению пассивных движений (синдром "зубчатого колеса"); очень часто - бессонница, сонливость, акатизия. Со стороны дыхательной системы: редко - кровохарканье, аспирационная пневмония, усиленное выделение мокроты, сухость слизистой оболочки полости носа, отек легких, легочная эмболия, гипоксия, дыхательная недостаточность, апноэ; нечасто - бронхоспазм, носовое кровотечение, икота, ларингит; часто - одышка, пневмония.

Со стороны кожных покровов: редко - макулопапулезная сыпь, эксфолиативный дерматит, крапивница; нечасто - акне, везикулобулезная сыпь, экзема, алопеция, псориаз, себорея; часто - сухость кожи, зуд, повышенная потливость, изъязвления кожи.

Со стороны органов чувств: редко - усиленное слезотечение, частое мигание, наружный отит, амблиопия, глухота, диплопия, внутриглазное кровоизлияние, фотофобия; нечасто - сухость глаз, боль в глазах, звон в ушах, воспаление среднего уха, катаракта, потеря вкуса, блефарит; часто - конъюнктивит, боль в ушах.

Со стороны мочеполовой системы: редко - боль в молочной железе, цервицит, галакторея, аноргазмия, жжение наружных половых органов, глюкозурия, гинекомастия, нефролитиаз, болезненная эрекция; нечасто - цистит, учащенное мочеиспускание, лейкорея, задержка мочеиспускания, гематурия, дизурия, аменорея, преждевременная эякуляция, влагалищное кровотечение, вагинальный кандидоз, почечная недостаточность, маточное кровотечение, меноррагия, альбуминурия, никтурия, полиурия, позывы к мочеиспусканию; часто - недержание мочи.

Со стороны обмена веществ: редко - гиперкалиемия, подагра, гипернатриемия, цианоз, закисление мочи, гипогликемия; нечасто - дегидратация, отеки, гиперхолестеринемия, гипергликемия, гипокалиемия, сахарный диабет, гиперлипидемия, жажда, повышенное содержание мочевины крови, гипонатриемия, железодефицитная анемия, гиперкреатининемия, гипербилирубинемия, повышение активности ЛДГ, ожирение; часто - снижение массы тела.

Прочие: редко - боль в горле, скованность в спине, тяжесть в голове, кандидоз, скованность в области горла, синдром Мендельсона, тепловой удар; нечасто - боль в области таза, отек лица, недомогание, светочувствительность, боль в челюсти, озноб, скованность челюсти, метеоризм, напряжение в груди; часто - гриппоподобный синдром, периферические отеки, боль в грудной клетке, в шее.

Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, астения, диарея, сонливость, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, преходящая потеря сознания.

Лечение: активированный уголь (50 г, введенные через 1 ч после приема арипипразола, уменьшали AUC и Сmax арипипразола на 51 и 41% соответственно), поддерживающая терапия, обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей, оксигенация, эффективная вентиляция легких и симптоматическое лечение. Контроль показателей функции ССС с регистрацией ЭКГ для выявления аритмий. Тщательное медицинское наблюдение до исчезновения всех симптомов.

Эффективность гемодиализа маловероятна (практически не выводится почками в неизмененном виде и в значительной степени связывается с белками плазмы).

Не выявлено значимого влияния Нг-блокатора гистаминовых рецепторов фамотидина, вызывающего мощное угнетение секреции соляной кислоты в желудке, на фармакокинетику арипипразола. Мощные ингибиторы CYP2D6 (хинидин) и CYP3A4 (кетоконазол) могут снижать клиренс арипипразола при приеме внутрь на 52% и 38% соответственно (рекомендуется снижение дозы арипипразола). Мощный индуктор CYP3A4 (карбамазепин) снижает на 68% и 73% Сmax и AUC арипипразола соответственно, и на 69% и 71% Сmax и AUC его активного метаболита дегидроарипипразола соответственно. Можно ожидать аналогичное действие и др. индукторов CYP3A4 и CYP2D6.

Cклонность к суицидальным мыслям и попыткам характерна для психозов, поэтому лечение препаратом должно сочетаться с тщательным медицинским наблюдением. Препарат должен выписываться в минимальном количестве, достаточном для лечения пациента (снижение риска умышленной передозировки).

Риск развития поздней дискинезии повышается с длительностью терапии нейролептиками, поэтому при появлении во время лечения симптомов поздней дискинезии следует уменьшить дозу или отменить препарат. После отмены терапии эти симптомы могут временно усилиться или даже впервые появиться.

При лечении нейролептиками возможно развитие угрожающего жизни злокачественного нейролептического синдрома (гиперпирексия, мышечная ригидность, нарушения психики и нестабильность вегетативной нервной системы, в т.ч. нестабильность пульса и АД, тахикардия, потливость и аритмии). Кроме того, иногда возможно повышение активности КФК, миоглобинурия (рабдомиолиз) и острая почечная недостаточность. В случае возникновения симптомов злокачественного нейролептического синдрома или необъяснимой лихорадки препарат должен быть отменен. Гипергликемия (в некоторых случаях выраженная, с кетоацидозом), которая может привести к гиперосмолярной коме и, даже смерти, была отмечена у пациентов, принимавших атипичные нейролептики. Хотя связь между приемом атипичных нейролептиков и гипергликемией остается неясной, больным, у которых диагностирован сахарный диабет, должно регулярно проводиться определение концентрации глюкозы в крови при приеме атипичных нейролептиков. Пациентам с факторами риска сахарного диабета (ожирение, наличие сахарного диабета в семейном анамнезе) при приеме атипичных нейролептиков должно проводиться определение концентрации глюкозы в крови в начале курса и периодически в процессе приема препарата. У всех пациентов, принимающих атипичные нейролептики, необходим постоянный контроль симптомов гипергликемии, включая усиленную жажду, учащенное мочеиспускание, полифагию, слабость. Адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. Препарат может приниматься во время беременности в случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Арипипразол проникает в молоко крыс. Данных о проникновении арипипразола в женское молоко нет. В период лечения рекомендуется отменить грудное вскармливание.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при занятии видами деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.