Диклофенак + Лансопразол

Диклофенак - нестероидный противовоспалительный препарат, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действие. Неизбирательно угнетая циклооксигеназу 1 и 2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов в очаге воспаления, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. При ревматических заболеваниях противовоспалительное и анальгезирующее действие диклофенака способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, что улучшает состояние сустава.

Лансопразол - препарат из группы ингибиторов протонной помпы. Не проявляет антихолинергических или антигистаминных свойств, связывается специфически с Н+/К+-АТФазой (также называемой протонной помпой) на секреторной поверхности париетальных клеток желудка и предотвращает конечную стадию секреции желудочного сока.

Лансопразол снижает базальную, дневную и ночную секрецию желудочного сока, что предотвращает стимулированную пищей секрецию желудочного сока и повышение секреции, вызванное другими факторами, такими как гастрин и пентагастрин, а также предотвращает инсулин-индуцированное повышение объема и кислотности желудочного сока. Понижает кислотность желудочного сока и длительность времени, в течение которого значение рН > 4. Эффект пропорционален величине дозы.

После прекращения терапии лансопразолом рН желудочного сока понижается постепенно и возвращается в норму в течение 2-4 дней. Не было выявлено случаев существенного повышения секреции желудочного сока после прекращения лечения.

Лансопразол повышает активность пепсиногена в сыворотке крови и понижает активность пепсина ниже базальных значений после стимуляции пищей.

Во время лечения лансопразолом средняя активность гастрина в сыворотке крови повышается в 1,5-2 раза. Концентрация повышается на протяжении первых 8 недель лечения, после чего она достигает плато и при завершении терапии после 4-х недель возвращается к начальным значениям.

Абсорбция - быстрая и полная, пища замедляет скорость абсорбции. Максимальная концентрация отмечается через 30-60 минут после приема внутрь. Концентрация в плазме крови находится в линейной зависимости от величины принятой внутрь дозы. Изменения фармакокинетики диклофенака на фоне многократного применения не отмечается. Биодоступность - 50 %.

Не кумулирует при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами. Связь с белками плазмы крови - более 99 % (большая часть связывается с альбуминами).

50 % подвергается метаболизму во время эффекта "первого прохождения" через печень. Метаболизм происходит в результате многократного или однократного гидроксилирования и конъюгирования с глюкуроновой кислотой. В метаболизме диклофенака также участвует изофермент CYP2C9. Фармакологическая активность метаболитов ниже, чем диклофенака.

Системный клиренс составляет 260 мл/мин. Период полувыведения из плазмы крови - 2 ч. Выведение из синовиальной жидкости медленнее, чем из плазмы. 70 % введенной дозы выводится в виде метаболитов через почки; менее 1 % выводится в неизмененном виде, остальная часть дозы выводится в виде метаболитов с желчью. У больных с выраженными нарушениями функции почек увеличивается выведение метаболитов с желчью, при этом увеличения их концентрации в крови не наблюдается. У больных с хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени фармакокинетические параметры такие же, как и у пациентов без заболеваний печени. Диклофенак проникает в грудное молоко.

Абсорбция высокая, биодоступность 80 %. Прием пищи снижает абсорбцию и биодоступность (на 50 %), но ингибирующее влияние на желудочную секрецию остается одинаковым, независимо от приема пищи. Время достижения максимальной концентрации (0,75-1,15 мг/л) - 1,7 ч. Максимальная плазменная концентрация и площадь под кривой концентрация/время (AUC) приблизительно пропорциональны принятой дозе препарата.

Кумуляции не происходит. Связь с белками плазмы - 97 %. Хорошо проникает в ткани, в том числе в обкладочные клетки слизистой оболочки желудка. Объем распределения 0,5 л/кг.

Активно метаболизируется при "первом прохождении" через печень при участии изофермента CYP2C19 с образованием сульфонил-, сульфон- и оксипроизводных. Ингибирует активность CYP2C19.

Период полувыведения лансопразола менее 2 ч и не отражает продолжительность подавления секреции желудочного сока. При нарушении функции печени период полувыведения увеличивается в 3-4 раза. Лансопразол выделяется в виде метаболитов; приблизительно одна треть лансопразола выводится почками и две трети - с желчью через кишечник (почечная недостаточность на скорость выведения существенно не влияет).

Симптоматическая терапия воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у больных с риском развития язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: ревматоидный артрит; псориатический артрит; ювенильный хронический артрит; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева); подагрический артрит; ревматическое поражение мягких тканей; остеоартроз периферических суставов и позвоночника, в том числе с радикулярным синдромом; тендовагинит; бурсит.

- гиперчувствительность к компонентам препарата (в том числе к другим нестероидным противовоспалительным препаратам);

- полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (в том числе в анамнезе);

- воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в фазе обострения;

- состояние после проведения аортокоронарного шунтирования;

- активное желудочно-кишечное кровотечение;

- беременность, период грудного вскармливания;

- сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;

- нарушение кроветворения, нарушение гемостаза (в том числе гемофилия);

- выраженная печеночная недостаточность или активное заболевание печени;

- почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), прогрессирующие заболевания почек, гиперкалиемия;

- дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

- детский возраст до 18 лет.

Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (диклофенак применять только в случае тщательной оценки необходимости использования, в дозе не более 75 мг в сутки), злокачественные новообразования ЖКТ.

Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания ЖКТ, наличие инфекции Helicobacter pylori, пожилой возраст, длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания.

Анемия, бронхиальная астма, цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, заболевания периферических артерий, отечный синдром, печеночная и/или почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), заболевания печени в анамнезе, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, воспалительные заболевания кишечника, значительное снижение объема циркулирующей крови (в том числе после обширного хирургического вмешательства), индуцируемая порфирия, дивертикулит, системные заболевания соединительной ткани.

Одновременный прием глюкокортикостероидов (например, преднизолон), антикоагулянтов (например, варфарин), антиагрегантов (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (например, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).

Применение препарата противопоказано во время беременности и в период грудного вскармливания.

Внутрь, запивая небольшим количеством жидкости, во время или сразу после еды. Начальная доза - 1 капсула (75 мг) 1 раз в сутки. Максимальная суточная доза - 2 капсулы в сутки (150 мг). При выраженном болевом синдроме, возможно принять сразу суточную дозу препарата (2 капсулы 1 раз в сутки). В случае эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки следует ограничить прием 1 капсулой (75 мг) в сутки не более 8 недель.

Внутрь, целиком, предпочтительно утром, перед приемом пищи.

Начальная доза - 15 мг в сутки (1 капсула). Максимальная доза - 30 мг в сутки (2 капсулы). В случае эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки следует применять по 30 мг в сутки (2 капсулы). Пожилым пациентам, а также пациентам с нарушением функции почек и/или печени коррекция дозы не требуется.

При невозможности проглатывания капсулы целиком ее необходимо вскрыть, содержимое смешать с небольшим количеством яблочного сока и проглотить не разжевывая.

Те же действия возможны, если вещество вводится через назогастральный зонд. Длительность применения дозы 30 мг в сутки (2 капсулы) не более 8 недель. Доза 15 мг в сутки (1 капсула) может использоваться до 12 месяцев.

очень редко: анафилактические реакции;

Диклофенак
Симптомы: рвота, кровотечение из ЖКТ, боль в эпигастральной области, диарея, головокружение, шум в ушах, летаргия, судороги; редко - повышение артериального давления, острая почечная недостаточность, гепатотоксическое действие, угнетение дыхания, кома, мелена, судороги, раздражительность.

Лечение: промывание желудка, прием активированного угля, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения артериального давления, нарушения функции почек, судорог, угнетения дыхания.

Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны (в связи со значительной связью с белками и интенсивным метаболизмом). Не существует специфического антидота.

В настоящее время о случаях передозировки лансопразола не сообщалось. В случае приема высоких доз препарата показано медицинское наблюдение, при необходимости - симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен.

- литием или дигоксином может повысить их концентрацию в плазме крови;

- с некоторыми диуретиками может уменьшить их диуретический эффект;

- калийсберегающими диуретиками может вызвать гиперкалиемию;

- ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами и другими нестероидными противовоспалительными препаратами - повышает риск развития побочных эффектов (кровотечения в ЖКТ);

- циклоспорином повышает нефротоксичность циклоспорина;

- метотрексатом повышает токсичность метотрексата;

- гипотензивными средствами - снижает их эффективность.

Уменьшает эффект гипогликемических средств.

На фоне одновременного применения с антикоагулянтами, антиагрегантными и тромболитическими лекарственными средствами (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа) повышается риск развития кровотечений (чаще из ЖКТ). Уменьшает эффект снотворных лекарственных средств. Ацетилсалициловая кислота снижает концентрацию диклофенака в крови.

Парацетамол повышает риск развития нефротоксичных эффектов диклофенака. Цефамандол, цефоперазон, цефотетан, вальпроевая кислота и пликамицин увеличивают частоту развития гипопротромбинемии.

Препараты золота повышают влияние диклофенака на синтез простагландинов в почках, что проявляется повышением нефротоксичности.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина повышают риск развития кровотечений из ЖКТ.

Одновременное применение с этанолом, колхицином, кортикотропином и препаратами зверобоя продырявленного повышает риск развития кровотечений в ЖКТ. Лекарственные средства, вызывающие фотосенсибилизацию, повышают сенсибилизирующее действие диклофенака к УФ-облучению.

Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию диклофенака в плазме крови, тем самым повышая его эффективность и токсичность. Антибактериальные лекарственные средства из группы хинолона повышают риск развития судорог.

Лансопразол понижает кислотность желудочного сока, что может привести к изменению всасывания некоторых веществ, например, биодоступность кетоконазола, эфиров ампициллина и солей железа снижается. Биодоступность дигоксина повышается приблизительно на 10 %. что клинически незначимо для большинства пациентов. Может наблюдаться взаимодействие с лекарственными средствами, которые метаболизируются в печени с помощью изоферментов CYP3A и CYP2C19. Так, при одновременном применении лансопразола и теофиллина (в метаболизме участвует изофермент CYP3A) отмечалось умеренное увеличение клиренса теофиллина (10 %). Маловероятно, что данное взаимодействие имеет клиническое значение. Тем не менее, у некоторых пациентов для достижения клинически эффективных концентраций лансопразола в крови требуется дополнительное титрование дозы теофиллина в начале и в конце терапии лансопразолом.

Лансопразол не имеет клинически значимого взаимодействия с феназоном, диазепамом, ибупрофеном, фенитоином, индометацином, кларитромицином, преднизолоном, пропранололом, терфенадином или варфарином.

Лансопразол может стимулировать секрецию теофиллина (на 10 %), но данный эффект не является клинически значимым.

Так как взаимодействие с фенитоином, теофиллином или варфарином может быть значимым у отдельных пациентов, относящихся к группе риска, следует принимать препарат с осторожностью.

Сукральфат и антациды могут снижать абсорбцию лансопразола. Так как взаимодействие не является клинически значимым, пациенты могут принимать сукральфат или антациды, по крайней мере, за 30 минут до приема лансопразола или через 1 ч после.

Продолжительное применение диклофенака может очень редко вызывать серьезные нежелательные эффекты со стороны печени, что требует периодического контроля "печеночных" ферментов.

При инфекционных заболеваниях, противовоспалительные и антипиретические эффекты диклофенака должны приниматься во внимание, так как они могут смазывать клиническую картину заболеваний.

При проведении длительной терапии необходимо контролировать картину периферической крови, анализ кала на скрытую кровь.

В связи с отрицательным действием на фертильность, женщинам, планирующим беременность, препарат применять не рекомендуется.

Как и все лекарственные средства, диклофенак должен применяться у пожилых пациентов в минимально эффективной дозе.

Симптоматическое улучшение в ходе терапии лансопразолом не исключает возможного развития новообразований в ЖКТ. Требуется осторожность при внезапном возникновении или обострении диспепсических симптомов, особенно у пациентов старше 45 лет.

Применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг в сутки), может вызывать незначительное повышение риска развития артериального тромбоза (например, инфаркт миокарда или инсульт).

Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, поражением периферических сосудов, и/или цереброваскулярными нарушениями должны принимать диклофенак только после тщательного обследования. Тщательное обследование должно производиться перед начатом продолжительной терапии у пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Не рекомендуется одновременное применение лансопразола и атазанавира. До и после лечения обязателен эндоскопический контроль для исключения злокачественного новообразования, так как лечение может маскировать симптоматику и отсрочить правильную диагностику. У пациентов, принимающих лансопразол, может развиться язвенный колит.

Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и другими техническими устройствами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.