Фолиниевая кислота

Субстанция

ФТГ: Витамин - антидот антагонистов фолиевой кислоты (модификатор биологического действия фторурацила)

АТХ: Sodium folinate, препараты, снижающие токсичность цитостатической терапии, прочие разные препараты, прочие разные препараты, прочие препараты

EphMRA: препараты, снижающие токсичность цитостатической терапии

Фармакодинамика

Фолиниевая кислота является формиловым дериватом тетрагидрофолиевой кислоты и представляет собой активную форму фолиевой кислоты. Фолиниевая кислота участвует в целом ряде метаболических процессов, в том числе синтезе пуринов, синтезе пиримидиновых нуклеотидов и метаболизме аминокислот. Фолиниевая кислота используется в качестве антидота лекарственных средств, которые действуют как антагонисты фолиевой кислоты.

Существует биохимическое обоснование целесообразности комбинации динатрия фолината с фторурацилом: фторурацил ингибирует синтез ДНК посредством связывания с тимидилатсинтетазой. Совместное действие динатрия фолината с фторурацилом состоит в формировании стабильного трехкомпонентного комплекса, состоящего из тимидилатсинтетазы, 5-флюородеоксиуридинмонофосфата и 5,10- метилентетрагидрофолата. Это приводит к более интенсивному блоку тимидилатсинтетазы с усилением игибирования синтеза ДНК, результатом чего является повышение цитотоксичности по сравнению с таковой при монотерапии фторурацилом.

Фармакокинетика

Биоэквивалентность динатрия фолината в сравнении с лицензированными препаратами кальция фолината была изучена в рамках фармакокинетических исследований и была оценена на основании соответствия фармакокинетических параметров для D- и L-фолиниевой кислот и для метаболита 5-метилтетрагидрофолиевая кислота. Исследования показали, что кальция фолинат и динатрия фолинат биоэквивалентны. Объем распределения фолиниевой кислоты не установлен. При внутривенном введении пик концентрации D/L- формилтетрагидрофолиевой кислоты, фолиниевой кислоты в плазме крови достигается через 10 минут.

Активный изомер, L-5-формилтетрагидрофолиевая кислота, в печени быстро превращается в 5-метилтетрагидрофолиевую кислоту. Предполагается, что это превращение не связано с присутствием дегидрофолатредуктазы и происходит наиболее быстро и полно при приеме внутрь, чем при парентеральном введении. Неактивный изомер D-5-формилтетрагидрофолиевая кислота, выделяется почками в неизменном виде. Активный изомер - L-5-формилтетрагидрофолиевая кислота частично экскретируется почками, но преимущественно метаболизируется до фолиевой кислоты.

Показания

Интоксикация антагонистами фолиевой кислоты (метотрексатом, триметопримом и пириметамином).
Профилактика токсического действия метотрексата при применении его в повышенных и высоких дозах.
Колоректальный рак (в составе комбинированной терапии с фторурацилом).

Противопоказания

Повышенная чувствительность к динатрия фолинату или любому другому компоненту, входящему в состав препарата.
Пернициозная анемия или другие виды анемии, обусловленные дефицитом цианокобаламина (витамина B12).
Беременность и период кормления грудью.

С осторожностью

Алкоголизм, эпилепсия, хроническая почечная недостаточность, детский возраст до 2 лет (безопасность и эффективность для детей не установлена).

Беременность и лактация

Противопоказан при беременности и в период кормления грудью.

Способ применения и дозы

Внутривенно струйно или в виде инфузии. Не вводить интратекально.

При выборе дозы и режима введения в каждом индивидуальном случае следует руководствоваться специальной медицинской литературой.

Назначение антидотов антагонистов фолиевой кислоты рекомендуется после применения метотрексата в дозе ≥ 100 мг/м2 поверхности тела пациента. При этом следует иметь в виду, что динатрия фолинат применяется в тех же дозировках, что и кальция фолинат. После внутривенных инфузий высоких доз метотрексата (от 500 мг/м2 до 12-15 г/м2) введение препарата начинают, как правило, через 24 часа после окончания введения метотрексата и продолжают в течение 72 часов или до достижения концентрации метотрексата в плазме крови менее 0,5 мкмоль/л. Унифицированных рекомендаций по применению препарата не существует. Применение фолиниевой кислоты в этих случаях рекомендуется основывать на обязательном определении концентрации метотрексата в плазме крови.

Для профилактики развития хронической почечной недостаточности проводят гидратацию (3 л/сутки) и вводят натрия гидрокарбонат для поддержания рН мочи на уровне 7 или выше.

У больных с кислой реакцией мочи, экссудативными выпотами, нарушением функции почек, непроходимостью кишечника может потребоваться более высокая доза и/или большая продолжительность лечения, так как выведение метотрексата у этой группы пациентов может быть замедлено. При сочетании с фторурацилом фолиниевая кислота вводится:

- в дозе 500 мг/м внутривенно капельно в течение 1-2 ч в сочетании с внутривенным струйным введением фторурацила в дозе 600 мг/м2 через 1 ч после начала инфузии фолиниевой кислоты или последующей внутривенной 24 часовой инфузией фторурацида в дозе 2600 мг/м2, 1 раз в неделю в течение 6 недель с интервалом между повторными курсами 2 недели.

- в дозе 200 мг/м2 внутривенно медленно (не менее 3 мин) или внутривенно капельно с последующим внутривенным введением фторурацила в дозе 370 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней с интервалом 4-5 недель между повторными курсами.

- в дозе 20 мг/м2 внутривенно с последующим внутривенным введением фторурацила в дозе 425 мг/м2 ежедневно в течение 5 дней с интервалом 4-5 недель между повторными курсами.

Фолиниевая кислота может применяться неразведенной в случае инъекций, либо разведенной в случае инфузий. Приготовление раствора для инфузий необходимо осуществлять при соблюдении правил асептики. Препарат можно разводить 0,9 % раствором хлорида натрия.

Можно применять только чистый раствор, без видимых посторонних частиц и примесей. Препарат предназначен только для однократного применения. Неиспользованный препарат подлежит уничтожению.

Побочные эффекты

Побочные реакции наблюдаются редко. При парентеральном введении имелись случаи гипертермии. Наблюдались отдельные случаи аллергических реакций, включая анафилактические реакции и сыпь. При применении высоких доз возможны диспепсические расстройства.

Передозировка

Препарат не токсичен. Даже при применении очень высоких доз признаков передозировки не наблюдается.

Взаимодействие

Примидон. Фолиниевая кислота при сочетанном применении уменьшает противосудорожную активность примидона.

Фенитоин. Фолиниевая кислота при сочетанном применении уменьшает противосудорожную активность фенитоина.

Фенобарбитал. Фолиниевая кислота при сочетанном применении уменьшает противосудорожную активность фенобарбитала.

Фторурацил. Фолиниевая кислота может привести к усилению как терапевтического, так и токсического действия фторурацила, в связи с чем при совместном применении дозы фторурацила должны быть снижены.

Фолиниевая кислота в виде раствора для внутривенного введения фармацевтически совместима с фторурацилом.

Особые указания

Фолиниевую кислоту необходимо применять только под контролем врачей, имеющих опыт применения противоопухолевых химиотерапевтических препаратов.

За исключением случаев передозировки антагонистами фолиевой кислоты фолиниевую кислоту не следует применять одновременно с противоопухолевыми препаратами - антагонистами фолиевой кислоты (например, метотрексат) с целью компенсации или уменьшения токсичности, поскольку терапевтический эффект антагонистов может быть нивелирован.

Сопутствующее применение фолиниевой кислоты не снижает антибактериальную активность таких антагонистов фолиевой кислоты, как триметоприм и пириметамин. В режиме комбинированного назначения с фторурацилом профиль токсичности фторурацила может быть усилен или изменен фолиниевой кислотой. Наиболее распространенными проявлениями в этом случае являются лейкопения, мукозиты, стоматиты и/или диарея, что может оказаться причиной ограничения дозы. При проведении терапии фолиниевой кислотой и фторурацилом доза фторурацила в случае наступления токсических эффектов должна быть снижена больше, чем в случае применения фторурацила в режиме монотерапии.

При лечении случайной передозировки антагонистами фолиевой кислоты фолиниевую кислоту следует назначать как можно быстрее. При увеличении временного интервала между назначением антифолата (метотрексат) и началом поддержки фолиниевой кислотой эффективность противодействия токсическим проявлениям падает. Для установления оптимальной дозы и продолжительности терапии фолиниевой кислотой необходимо проводить мониторинг концентрации метотрексата в сыворотке крови. Замедление выведения метотрексата может быть вызвано его задержкой в местах скопления патологических жидкостей (таких как асцит, плевральный выпот), почечной недостаточностью, несбалансированной гидратацией, применением нестероидных противовоспалительных препаратов или салицилатов. В таких случаях может быть показано назначение фолиниевой кислоты в более высоких дозах или пролонгированно. Фолиниевая кислота не воздействует на негематологическую токсичность метотрексата, такую как нефротоксичность, вызванную преципитацией препарата и/или его метаболитов в почках.

У пациентов с эпилепсией, получающих фенобарбитал, фенитоин, примидон, существует риск увеличения частоты приступов из-за понижения концентрации антиэпилептических препаратов в крови. В течение терапии фолиниевой кислотой и после ее отмены рекомендуется осуществлять клиническое наблюдение, контроль концентрации антиэпилептических препаратов в плазме, а при необходимости - скорректировать их дозы.

Применение фолиниевой кислоты при пернициозной и других мегалобластных анемиях, обусловленных дефицитом цианокобаламина (витамина В12), может привести к гематологической ремиссии с одновременным прогрессированием неврологических расстройств.

Вернуться к списку