Гидрокортизон

Гидрокортизон замедляет реакции гиперчувствительности, экссудативные и пролиферативные процессы в воспалительном очаге, в соединительной ткани. Снижает местную гипертермию и гиперемию кожи. Действие гидрокортизона происходит через внутриклеточные специфические рецепторы. Не допускает активацию фосфолипазы A2 за счет стимулирования синтеза ее ингибитора — липомодулина и путем прямого влияния на мембраны клеток, нарушает образование простагландинов и выделение хемотаксического макрофагального фактора, блокирует активацию кининов тканей. Снижает миграцию лимфоцитов и макрофагов в воспалительный очаг. Закрывает Fc-рецепторы на макрофагах для С3 компонента комплемента и IgG. Стабилизирует лизосомальные мембраны, предотвращая, таким образом, выход ферментов лизосом. Подавляет пролиферацию, экссудацию, альтерацию. При приеме больших доз гидрокортизон тормозит развитие соединительной и лимфоидной ткани, уменьшает активность гиалуронидазы, снижает проницаемость капилляров. Замедляет образование коллагеназы и активирует продукцию ингибиторов протеаз. Блокирует высвобождение и образование из базофилов и сенсибилизированных тучных клеток гистамина и прочих биологически активных веществ, снижает различные стадии иммуногенеза при этом, не оказывая митостатических эффектов. Увеличивает содержание в печени гликогена, замедляет выделение воды и натрия, увеличивает выделение калия. Гидрокортизон оказывает влияние на обмены белков (делает отрицательным азотистый баланс из-за увеличения катаболизма) и липидов. Увеличивает гидрофильность тканей, объем циркулирующей крови, артериальное давление, производит противошоковый эффект. Пороговая доза, которая приводит к появлению синдрома Кушинга при продолжительном использовании, равняется около 30 мг. При продолжительном применении появляется атрофия коры надпочечников, снижается синтез ТТГ и АКТГ в гипофизе. Ацетат гидрокортизона характеризуется медленно развивающимися, но более длительными, при сравнении с водорастворимыми формами, эффектами. Применяется для введения в места повреждения, в мягкие ткани и суставы, где оказывает противовоспалительной местное действие, хотя могут развиться системные гормональные эффекты. Терапевтический эффект при введении в полость сустава наступает через 6–24 часа и продолжается от нескольких дней и до нескольких недель. Гидрокортизона натрия сукцинат имеет как метаболические, так и противовоспалительные свойства. После введения внутривенно действие развивается через 1 час, длительность действия варьирует. Выведение введенной дозы происходит в течение 12 часов. Если необходимо поддержание высокого уровня в плазме, рекомендуется каждые 4–6 часов вводить препарат. Данная соль гидрокортизона быстро всасывается и при введении внутримышечно, а выводится также как и при внутривенном введении. Хорошо всасывается после употребления внутрь. Максимальная концентрация развивается через 1 час. Связывается на 70–80% с транскортином плазмы, на 10% с альбумином, в виде свободной фракции находится около 10%. Хорошо проходит через гистогематические барьеры и слизистые оболочки. В печени метаболизируется. В основном выводится в виде неактивных метаболитов через почки. В плаценте 70% гидрокортизона метаболизируется и образуется неактивная 11-кетоформа. При использовании глазной мази (гидрокортизона ацетата) плохо проходит во внутриглазную жидкость через роговицу, но проникает в эпителий и эпидермис слизистой оболочки. После применении на кожу (гидрокортизона 17-бутират и гидрокортизона ацетат) накапливается в эпидермисе. Немного может всасываться через кожу и действовать системно. Всосавшаяся часть подвергается метаболизму в эпидермисе и далее — в печени и выводится с желчью или мочой.

Для системного использования: тяжелый приступ бронхиальной астмы; острые аллергические реакции; астматическое состояние; реакции гиперчувствительности на препараты; сывороточная болезнь; неотложные состояния (гипотензия, коллапс при болезни Аддисона, геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, печеночная и гипотиреоидная кома, кома при воспалительных болезнях мозга и нарушении мозгового кровообращения, множественная кровоточивость, отек гортани при воспалительных и аллергических поражениях, острая печеночная недостаточность при ожогах, отравлениях и травмах, синдром Мендельсона, отравления крепкими кислотами, витамином D, фосфорорганическими веществами, хлором, хинином, посттрансфузионные осложнения, укусы скорпионов и змей); анафилактический, кардиогенный, травматический и геморрагический шок; эндокринные болезни (синдром Уотерхауса-Фридериксена, вторичная или первичная недостаточность коры надпочечников, тиреоидит, адреногенитальный синдром с потерей натрия); гиперкальциемия, связанная с раком; ревматические заболевания (ревматоидный, псориатический, острый подагрический, ювенильный артриты, анкилозирующий спондилит, подострые и острые бурситы, системная красная волчанка, плечелопаточный периартрит, дерматомиозит, острый ревматический кардит); саркоидоз; бериллиоз; синдром Леффлера; диссеминированный или фульминантный туберкулез легких; аспирационный пневмонит; тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура взрослых; аутоиммунная гемолитическая и врожденная гипопластическая анемия, паллиативная лечение лимфом и лейкемии у взрослых, острой лейкемии у детей; эритробластопения; нефротический синдром без уремии; тяжелые обострения болезни Крона и неспецифического язвенного колита; туберкулезный менингит с субарахноидальным блоком; острые проявления рассеянного склероза; трихинеллез с миокардиальными и неврологическими проявлениями; диссеминированный рак легких; дифференциальная диагностика лекарственно индуцированной и идиопатической лейкопении.

Периартикулярное и внутрисуставное введение (в виде гидрокортизона ацетат): реактивный синовит; ревматоидный артрит; подострые и острые бурситы; эпикондилиты; острые подагрические артриты; синдром запястного канала; острые неспецифические тендосиновиты; посттравматические остеоартриты. Использование на кожу: аллергические и воспалительные болезни кожи немикробной этиологии, включая и экзему, дерматит (атопический, аллергический, буллезный герпетиформный, себорейный, эксфолиативный, контактный); фотодерматозы; зудящие дерматозы; аногенитальный зуд; пемфигус; укусы насекомых; псориаз; эритродермия.

В офтальмологии (в виде глазной мази гидрокортизон ацетата): аллергический конъюнктивит; дерматит век; блефарит; кератит; подавление неоваскуляризации и восстановление прозрачности роговицы после перенесенных кератитов, термических и химических ожогов; иридоциклит; ирит; воспаление переднего сегмента; хориоидит и диффузный задний увеит; состояние после оперативных вмешательств; симпатическая офтальмия.

Внутрикожно: при келоидах, гипертрофических, инфильтративных, локализованных, воспалительных повреждениях, псориатических бляшках, плоском лишае, нейродермите, кольцевидной гранулеме, дискоидной красной волчанке, гнездной алопеции, диабетическом липоидном некробиозе, кистозных опухолях сухожилий и апоневроза.

Гиперчувствительность, но для кратковременного системного использования по жизненным показаниям можно. Для применения системно: системные микозы, паразитарные заболевания, инфекционные болезни бактериальной или вирусной природы (включая и опоясывающий герпес (виремическую форму), простой герпес, ветряную оспу, амебиаз, корь, стронгилоидоз (подозреваемый или установленный), латентный и активный туберкулез), поствакцинальный период, иммунодефицитные состояния (включая и ВИЧ-инфекция или СПИД), острый психоз, тяжелая гипертензия, декомпенсированный тяжелый сахарный диабет, обострение язвенной болезни, дивертикулит, пептическая язва, недавнее наложение кишечных анастомозов, остеопороз, болезнь Иценко-Кушинга, myastenia gravis, тромбофилические состояния, беременность, почечная недостаточность, период лактации. Для периартикулярного и внутрисуставного применения: состояния после операции наложения кишечного анастомоза, беременность, предшествующая артропластика, грудное вскармливание. При нанесении на кожу: вирусные, бактериальные и грибковые заболевания кожи, туберкулез кожи, кожные проявления сифилиса, опухоли кожи, розацеа, нарушение целостности кожных покровов (раны, язвы), вульгарные угри, поствакцинальный период, беременность, периоральный дерматит, грудное вскармливание. Для глазной мази: вирусные, гнойные, туберкулезные и грибковые болезни глаз, первичная глаукома, трахома, нарушение целостности эпителия роговицы, беременность, период вакцинации, грудное вскармливание.

Использование кортикостероидов при беременности возможно, но только если ожидаемый эффект лечения выше потенциального риска для плода (строго контролируемых и адекватных исследований безопасности использования нет). Женщин детородного возраста нужно ставить в известность о возможном риске для плода (потому что кортикостероиды проникают через плаценту). Стоит тщательно контролировать новорожденных, матери которых при беременности использовали кортикостероиды (может развиться надпочечниковая недостаточность у новорожденного и плода). Не рекомендовано часто, длительно и в больших дозах использовать гидрокортизон. Во время лактации женщинам стоит прекратить или грудное вскармливание, или прием гидрокортизона. Наружные формы гидрокортизона не стоит наносить на кожу молочной железы.

При передозировке усиливаются побочные эффекты, могут появиться симптомы гиперкортицизма. Специфического антидота нет, необходимо симптоматическое лечение.

Гидрокортизон используется внутримышечно, внутривенно, внутрь, периартикулярно и внутрисуставно, внутрикожно, местно. Режим дозирования и способ введения подбирают индивидуально в зависимости от тяжести и характера болезни, состоянии пациента, ответа на проводимую терапию.

При неотложных состояниях внутривенно в начальной дозе взрослым 100 мг (вводить в течение 30 секунд); 500 мг (вводить в течение 10 минут), далее повторно через каждые 2–6 часов в зависимости от состояния больного. Большие дозы используют только до стабилизации состояния больного, обычно не более 2 – 3 дней; если необходима более длительная глюкокортикоидная терапия, то целесообразно заменить его на другой препарат, который имеет меньшую минералокортикоидную активность. Внутримышечно доза гидрокортизона 125–250 мг/сут. Внутрь, при заместительном лечении, после еды — 20–30 мг/сут.

Периартикулярно и внутрисуставно, взрослым — 10–50 мг, зависит от размеров сустава и тяжести заболевания (при острых состояниях — до 100 мг), введения повторяют каждые 1–3 недели (иногда через 3–5 суток); детям используют в меньших дозах (но доза зависит больше от тяжести состояния, чем массы тела и возраста). Местно наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2–3 раза в сутки. Длительность лечения в среднем составляет 1 – 2 недели (до 20 дней). При хронических гипертрофических, лихенизированных кожных проявлениях у взрослых используют под окклюзионные повязки, которые меняются каждые 1 – 2 дня.

Глазная мазь вводится в конъюнктивальный мешок 2–3 раза за сутки. Длительность терапии не больше 2 недель.

При пропуске очередного приема гидрокортизона сделать это, когда вспомните, следующий прием произвести через установленное время от последнего использования.

Во время терапии гидрокортизоном не рекомендуется проводить вакцинации. Ведения в полость сустава должно выполняться только в условиях строгой антисептики и асептики и только после того, как исключен инфекционный процесс в суставе. Введение внутримышечно производить в ягодичную мышцу как можно глубже для предотвращения мышечной атрофии. При продолжительном лечении рекомендован контроль уровня калия в крови и регулярное проведение ЭКГ. Для профилактики развития вторичного гипокортицизма, который вызван отменой терапии, снижать дозу препарата необходимо постепенно и под контролем врача. Глюкокортикоиды могут скрывать некоторые симптомы инфекционных заболеваний. При терапии кортикостероидами могут проявляться различные бактериальные, вирусные, протозойные, грибковые инфекции и глистные инвазии, которые раньше протекали латентно. Риск появления инфекции повышается при повышении дозы гидрокортизона. Внезапное прекращение приема препарата может стать причиной развития острой надпочечниковой недостаточности; при продолжительном использовании нельзя внезапно отменять гидрокортизон, дозы должны снижаться под контролем врача постепенно. При неожиданной отмене после продолжительного приема может развиться синдром отмены, который проявляется гипертермией, артралгией и миалгией, недомоганием. Данные симптомы могут быть и при отсутствии надпочечниковой недостаточности. Если после применения глазной мази теряется четкость зрения (временно), то не рекомендовано работать со сложными механизмами или водить машину. Во время терапии глазной мазью стоит воздержаться от использования контактных линз. При частом и чрезмерном использовании глазной мази на протяжении одного дня или применении ее у детей может развиться системное действие гидрокортизона. При применении прочих препаратов в виде глазных капель промежуток между их использованием и применением гидрокортизона должен быть не меньше 15 минут. Необходим контроль внутриглазного давления при использовании мази больше 2 недель и наличии в анамнезе закрыто - или открытоугольной глаукомы. Так как у детей имеется более высокая возможность появления системных эффектов, чем у взрослых, то использовать мазь стоит (по возможности) короткими курсами по 5 – 7 дней. Наружные формы у детей до 12 лет применяют только под строгим врачебным наблюдением. При применении мазей у детей старше 1 года стоит ограничить общую длительность терапии и исключить условия, которые ведут к усилению всасывания препарата (фиксирующие, окклюзионные, согревающие повязки). Избегать попадания наружных форм в глаза. Очень осторожно применять препарат на кожу лица из-за возможности появления побочных эффектов, даже после кратковременного использования. Для профилактики инфекционных поражений кожи наружные средства стоит использовать в сочетании с противогрибковыми и антибактериальными средствами.

Выраженность и частота развития побочных явлений зависят от продолжительности лечения, используемой дозы, способа введения препарата.

Системные эффекты – обмен веществ: задержка воды и Na+ в организме, гипокалиемический алкалоз, гипокалиемия, отрицательный азотистый баланс, глюкозурия, гипергликемия, повышение массы тела;

эндокринная система: вторичная гипоталамо-гипофизарная и надпочечниковая недостаточность (особенно при стрессовых ситуациях, таких как травма, болезнь, хирургическая операция), подавление роста у детей, синдром Кушинга, нарушения менструального цикла, манифестация латентного сахарного диабета, понижение толерантности к углеводам, увеличение потребности в пероральных противодиабетических средствах или инсулине у пациентов с сахарным диабетом;

кровь и система кровообращения: гипертензия, развитие или усиление хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболия, гиперкоагуляция, ЭКГ-изменения, которые характерны для гипокалиемии, у пациентов с подострым и острым инфарктом миокарда — увеличение очага некроза, торможение образования рубцовой ткани, возможный разрыв сердечной мышцы, гематологические изменения, облитерирующий эндартериит;

система опоры и движения: стероидная миопатия, мышечная слабость, потеря мышечной массы, компрессионный перелом позвоночника, остеопороз, асептический некроз головки плечевой и бедренной костей, разрывы сухожилий, ахиллова в первую очередь, патологические переломы длинных трубчатых костей;

система пищеварения: панкреатит, стероидная язва с возможностью прободения и кровотечения, метеоризм, нарушение пищеварения, язвенный эзофагит, рвота, увеличение/снижение аппетита, тошнота, после терапии кортикостероидами повышались уровни АЛТ, ЩФ, АСТ в сыворотке крови, обычно данные изменения незначительны и не связаны с какими-либо клиническими синдромами и после прекращения терапии проходят;

кожа: атрофические полосы, замедленное заживление ран, угри, истончение кожи, эритема, петехии и экхимоз, повышенная потливость; нервная система и органы чувств: судороги, увеличение внутричерепного давления, синдром застойного соска зрительного нерва, вертиго, недомогание, головная боль, психические нарушения, формирование задней субкапсулярной катаракты, глаукома, повышение внутриглазного давления, стероидный экзофтальм;

аллергии: местные и генерализованные (крапивница, аллергический дерматит, анафилактический шок);

другие: скрытие признаков инфекционных болезней, синдром отмены, реакции в области введения — онемение, жжение, боль, инфицирование, парестезия, образование рубцов, гипо- или гиперпигментация, атрофия подкожной клетчатки и кожи, стерильный абсцесс.

При нанесении на кожу: жжение, раздражение, сухость кожи, аллергические местные реакции, (включая и гиперемию, отечность, зуд), при продолжительном использовании, особенно на больших участках кожи или под непроницаемыми повязками — системные побочные эффекты, пурпура, стероидные угри, телеангиэктазии, развитие гиперкортицизма, при продолжительном применении возможно также развитие атрофических изменений, вторичных инфекционных поражений кожи, гипертрихоза.

Для глазной мази: жжение, аллергические реакции, экзофтальм, инъецированность склер, увеличение внутриглазного давления, при повреждении эпителия роговицы возможна перфорация роговицы и задержка заживления, при продолжительном применении — развитие стероидной глаукомы, при часто повторяющихся курсах терапии – формирование субкапсулярной задней катаракты; присоединение вторичной инфекции.

Барбитураты, антигистаминные и противоэпилептические средства уменьшают эффективность гидрокортизона. Нестероидные противовоспалительные средства увеличивают возможность язвообразования в желудочно-кишечном тракте, а парацетамол — гепатотоксичность. Гидрокортизон снижает концентрацию в крови салицилатов и активность противодиабетических препаратов, меняет эффективность антикоагулянтов. Некалийсберегающие диуретики и сердечные гликозиды усиливают гипокалиемию, анаболические стероиды увеличивают гидрофильность тканей. При совместном использовании с амфотерицином В возможно появление сердечной недостаточности и дилатационного поражения миокарда.