Кальцитриол

Кальцитриол - активный метаболит витамина D₃, обладающий всеми свойствами природного витамина D₃. По биологической активности значительно превосходит природный витамин D₃.

Механизм действия связан с взаимодействием со специфическими рецепторами, локализованными в клеточном ядре (геномный механизм), а также на плазматической мембране клеток-мишеней (негеномный механизм). Препарат повышает всасывание кальция в кишечнике, его реабсорбцию в почках, способствует минерализации костей, участвует в росте и дифференцировке клеток кости, а также в поддержании нервно-мышечной передачи, функционировании поперечно-полосатых мышц, модулирует иммунные реакции. Действие препарата сопровождается нормализацией сниженного всасывания кальция в кишечнике, его реабсорбцией в почках и повышением концентрации в плазме крови, подавлением секреции паратиреоидного гормона. При его применении уменьшаются боли в костях и в мышцах, улучшается минерализация скелета.

Воздействует на иммунные процессы в коже, ингибирует пролиферацию Т-лимфоцитов. Вызывает торможение пролиферации кератиноцитов и нормализует их дифференциацию.

После приема внутрь быстро всасывается в кишечнике. C_max в сыворотке крови достигается через 4-6 часов. Биотрансформация протекает с образованием ряда метаболитов, обладающих в различной степени выраженной активностью витамина D₃. Период полувыведения составляет 3-6 часов, однако из-за высокой липофильности препарат и его метаболиты могут частично накапливаться в жировой ткани, в связи с чем фармакологическое действие может сохранятся до 3-5 суток. Выводится с желчью и частично подвергается кишечно-печеночной рециркуляции. У больных, находящихся на гемодиализе, концентрация в сыворотке крови снижена, а его максимальная концентрация достигается через более длительный период времени.

Проникает через плацентарный барьер и выделяется в грудное молоко.

Средняя абсорбция при наружном применении около 10 %, концентрация экзогенного кальцитриола ниже уровня обнаружения.

Почечная остеодистрофия при хронической почечной недостаточности (особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе);

Постменопаузальный, сенильный и стероидный остеопороз;

Послеоперационный гипопаратиреоз, идиопатический гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз;

Вторичный гиперпаратиреоз у больных с умеренной и выраженной степенью хронической почечной недостаточности;

Витамин-D-зависимый рахит;

Гипофосфатемический витамин-D-резистентный рахит (фосфат-диабет);

Псориаз легкой и средней степени тяжести (наружно).

Заболевания, сопровождающиеся гиперкальциемией и гиперфосфатемией, гипервитаминоз D; повышенная чувствительность к препаратам витамина D; детский возраст до 3 лет.

Атеросклероз, саркоидоз или другие гранулематозы, хроническая сердечная недостаточность, нефролитиаз в анамнезе, пожилой возраст, хроническая почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, детский возраст до 18 лет.

Назначать беременным женщинам следует только по абсолютным показаниям, если ожидаемый эффект для матери превышает возможный риск для плода. С учетом возможной гиперкальциемии у матери и побочных реакций у грудных детей, не рекомендуется прием препарата в период грудного вскармливания.

Категория рекомендаций FDA не определена.

Начальная суточная доза составляет 0,25 мкг. Оптимальную суточную дозу нужно тщательно подбирать для каждого больного в зависимости от содержания кальция в сыворотке.

У пациентов с нормальным и немного сниженным уровнем кальция в сыворотке крови препарат обычно применяют в дозе 0,25 мкг в сутки через день. В случае отсутствия удовлетворительного эффекта дозу можно увеличивать по 0,25 мкг с интервалом 2-4 недели. Как правило, доза 0,5-1,0 мкг в сутки обеспечивает необходимый клинический эффект. У больных, рефрактерных к непрерывной терапии, эффективна пульсовая (прерывистая) терапия в начальной дозе 0,1 мкг/кг 2-3 раза в неделю на ночь. Максимальная суммарная доза не должна превышать 12 мкг в неделю.

У пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 15-55 мл/мин) начальная суточная доза составляет 0,25 мкг в сутки для взрослых и детей старше 3 лет (скорректированная на площадь поверхности 1,73 м²). Суточная доза может быть увеличена до 0,5 мкг.

По 0,25 мкг 2 раза в сутки, длительно.

Лечение начинают с дозы 0,25 мкг 1 раз в сутки утром. При необходимости дозу можно увеличивать с интервалом 2-4 недели от 0,25 мкг до 0,5-1,0 мкг в сутки.

Взрослым и детям старше 12 лет наносить тонким слоем на пораженные участки кожи (на предварительно очищенную и высушенную кожу) 2 раза в день (утром и вечером). Максимальная суточная доза - 30 мкг. Ежедневное применение мази должно составлять не более 35 % поверхности кожи. Средняя продолжительность лечения - 6 недель, при необходимости возможно более длительное лечение, а также использование препарата в качестве поддерживающей терапии.

Гиперкальциемия, гиперкальциурия, симптомами которых являются тошнота, рвота, запор, боль в животе, анорексия, вялость, головная боль, сонливость и апатия.

У пациентов с нормальной функцией почек хроническая гиперкальциемия может привести к повышению креатинина в сыворотке крови.

В весьма редких случаях (особенно при наличии гиперкальциемии и гиперфосфатемии) может развиваться кальцификация мягких тканей.

Ранние симптомы: слабость, длительная головная боль, сонливость, тошнота, рвота, сухость во рту, запор, миалгия, боль в костях, металлический привкус во рту, снижение аппетита, абдоминальная боль, жажда, повышение частоты мочеиспускания, особенно ночью, или полиурия, аритмия.

Поздние симптомы: боль в костях, полидипсия, анорексия, ноктурия, конъюнктивит, панкреатит, светобоязнь, ринорея, зуд, гипертермия, снижение либидо, повышение мочевинного азота крови, альбуминурия, гиперхолестеринемия, повышение активности печеночных трансаминаз, эктопическая кальцификация, нефрокальциноз, артериальная гипертензия, дистрофия (слабость, снижение массы тела), нарушение чувствительности, дегидратация, апатия, задержка развития, инфекции мочевыводящих путей; редко - психоз.

Аллергические реакции: зуд, сыпь, крапивница; очень редко - эритематозные поражения кожи.

При местном применении: дерматит.

Симптомы острого отравления: анорексия, головная боль, рвота, запоры.

Симптомы хронического отравления: дистрофия, слабость, потеря веса, расстройство чувствительности, лихорадка с жаждой, полиурия, обезвоживание, апатия, инфекции мочевыводящих путей, очаги обызвествления во внутренних органах.

Лечение: при случайной передозировке - проведение промывания желудка или применение рвотного средства для предупреждения дальнейшего всасывания препарата.

При развитии гиперкальциемии терапию кальцитриолом необходимо прекратить, назначить диету с пониженным содержанием кальция и держать пациента под наблюдением врача до нормализации концентрации кальция в плазме крови. После этого терапию можно возобновить либо с применением пониженной дозы, либо такой же, но при больших интервалах приема препарата. В случае острой гиперкальциемии необходима гидратация пациента для увеличения диуреза.

При одновременном применении с препаратами сердечных гликозидов повышается риск развития аритмии.

При одновременном применении с магнийсодержащими препаратами, в том числе антацидами, повышается риск развития гипермагниемии, в связи с чем указанные средства не должны назначаться находящимся на гемодиализе больным, получающим кальцитриол.

Применение индукторов печеночных ферментов может усиливать метаболизм кальцитриола и снижение его концентрации в сыворотке крови, в связи с чем могут потребоваться повышенные дозы кальцитриола.

Колестирамин может уменьшать кишечное всасывание жирорастворимых витаминов, в том числе кальцитриола.

Применение кальцитриола вместе с тиазидными диуретиками повышает риск развития гиперкальциемии.

При применении кальцитриола из-за риска гиперкальциемии не допускается одновременное назначение других препаратов витамина D и его производных.

Глюкокортикоиды, препараты кальцитонина являются антагонистами витамина D.

С осторожностью препарат применяют при сердечной и почечной недостаточности, фосфатном нефролитиазе, саркоидозе и других грануломатозах.

У пациентов пожилого возраста для предупреждения гиперкальциемических осложнений требуется особенно тщательный индивидуальный подбор дозировки.

В период лечения кальцитриолом не следует употреблять в значительном количестве пищевые продукты, обогащенные витамином D (сливочное масло, яйца).

В период лечения необходимо регулярно контролировать уровень кальция и неорганических фосфатов в плазме крови и моче, особенно у пациентов с почечной остеодистрофией, а также длительно находящихся на постельном режиме (в частности, после операции).

С целью предупреждения гиперкальциемии доза кальцитриола рассчитывается исходя из реакции пациента на препарат и подбирается индивидуально. Эффективность лечения обеспечивается определением адекватной ежедневной дозы кальция, включая, при необходимости, изменения в диете, а также прием содержащих кальций добавок или препаратов. Благодаря улучшению всасывания кальция в ЖКТ некоторые больные, получающие кальцитриол, могут обойтись пониженным потреблением препаратов кальция, а в отдельных случаях (при тенденции к гиперкальциемии) обходиться без их приема.

Необходимо наблюдение за уровнем кальция в сыворотке по крайней мере два раза в неделю на протяжении периода применения препарата. В случае превышения уровня кальция в сыворотке на 1 мг/100 мл (250 μмоль/л), по сравнению с принятым нормативом - 9-11 мг/100 мл (2250-2750 μмоль/л), либо повышения уровня креатинина в сыворотке крови до 120 μмоль/л и выше прием кальцитриола должен быть немедленно прекращен. Возобновление лечения допускается только после нормализации уровня кальция в сыворотке в пределах допустимого нормативного диапазона с использованием уменьшенной на 0,25 мкг дозы препарата.

При одновременном назначении барбитуратов или противосудорожных препаратов может потребоваться увеличение дозировки кальцитриола.

В начальный период лечения остеопороза необходимо измерение концентрации кальция в сыворотке крови и креатинина через 4 недели, 3 месяца и 6 месяцев. По окончании этого периода необходимо проводить контрольные анализы этих показателей с интервалом в 6 месяцев.

Больным с нормальной функцией почек, принимающим кальцитриол, нужно избегать обезвоживания, следя за достаточным поступлением жидкости.