Метилпреднизолон

Метилпреднизолон является синтетическим глюкокортикостероидом. Метилпреднизолон в цитоплазме клетки реагирует со специфическими рецепторами в результате образуется комплект, который поступает в ядро клетки и вызывает депрессию / экспрессию матричной РНК и меняет синтез на рибосомах белков, которые опосредуют клеточные эффекты. Противовоспалительное действие метилпреднизолона обусловлено увеличением образования липокортинов, которые угнетают фосфолипазу А2 и замедляют высвобождение арахидоновой кислоты из мембранных фосфолипидов с дальнейшим ингибированием продукции лейкотриенов, циклических эндоперекисей, простагландинов, оксикислот, тромбоксана. Метилпреднизолон действует на все фазы воспаления. Стабилизируя оболочки лизосом, метилпреднизолон снижает выход их ферментов, угнетает продукцию гиалуронидазы, улучшает микроциркуляцию, уменьшает образование воспалительного экссудата и проницаемость капилляров, угнетает синтез лимфокинов (гамма-интерферона, интерлейкина 1 и 2) в макрофагах и лимфоцитах, замедляет переход макрофагов, инфильтрацию и грануляцию, снижает образование мукополисахаридов и коллагена, подавляет либерацию эозинофилами воспалительных медиаторов, угнетает активность фибробластов. Иммунодепрессивное и противоаллергическое действие метилпреднизолона обусловлено снижением выделения и образования медиаторов аллергии, уменьшением количества циркулирующих базофилов, замедлением высвобождения из сенсибилизированных базофилов и тучных клеток гистамина и прочих биологически активных веществ, подавлением пролиферации соединительной и лимфоидной ткани, уменьшением числа тучных клеток, B- и Т-лимфоцитов. Метилпреднизолон подавляет взаимодействие Т- и B-лимфоцитов и миграцию B-клеток, замедляет продукцию иммуноглобулинов и высвобождение лимфокинов. Метилпреднизолон угнетает антителообразование, снижает чувствительность эффекторных клеток к аллергическим медиаторам, изменяет иммунный ответ организма. Метилпреднизолон оказывает выраженный эффект на обмен веществ: увеличивает образование белка в печени, снижает продукцию и увеличивает распад белка в мышцах, увеличивает синтез триглицеридов и высших жирных кислот, стимулирует глюконеогенез, вызывает гипергликемию и перераспределение жира, увеличивает уровень гликогена в мышцах и печени, нарушает минерализацию костной ткани. Метилпреднизолон обладает незначительной минералокортикостероидной активностью.

В медицине используют метилпреднизолон (таблетированная форма), метилпреднизолона натрия сукцинат (для внутримышечного и внутривенного введения), метилпреднизолона ацетат (для внутримышечного, периартикулярного, внутрисуставного, интрабурсального введения, а также введения в патологический очаг, в мягкие ткани, инстилляции в прямую кишку).

Для системного использования (внутрь и парентерально). Эндокринные заболевания: первичная или вторичная адренокортикальная недостаточность (препаратом выбора является кортизон или гидрокортизон; в случае необходимости синтетические аналоги могут использоваться вместе с минералокортикоидами; важное значение имеет добавление минералокортикоидов в педиатрической практике), гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях, негнойный тиреоидит, врожденная гиперплазия надпочечников; заболевания системы дыхания: бериллиоз, симптоматический саркоидоз, диссеминированный или молниеносный туберкулез легких вместе с соответствующим противотуберкулезным лечением, синдром Леффлера не поддающийся лечению другими препаратами, аспирационная пневмония, рак легкого (вместе с цитостатиками); отечный синдром (для стимуляции диуреза или достижения регрессии протеинурии у пациентов с нефротическим синдромом без уремии, вызванного системной красной волчанкой, или идиопатического типа); ревматические заболевания (как дополнительное лечение при обострении или остром течении); ревматоидный артрит (в том числе ювенильный — в некоторых случаях может потребоваться поддерживающее лечение низкими дозами), коллагенозы (поддерживающее лечение или обострение), острый ревмокардит, системный дерматомиозит (полимиозит), системная красная волчанка, псориатический артрит, посттравматический остеоартрит, острый подагрический артрит, анкилозирующий спондилит, эпикондилит, подострый или острый бурсит, синовит при остеоартрите, острый неспецифический тендосиновит; гематологические заболевания: вторичная тромбоцитопения у взрослых, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых (только внутривенное введение, внутримышечное введение противопоказано), агранулоцитоз, эритробластопения, приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия, врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия, онкологические заболевания: лимфомы и лейкозы у взрослых, миелома, острые лейкозы у детей; неврологические заболевания: миастения, обострение рассеянного склероза, туберкулезный менингит с субарахноидальным блоком или при его угрозе (вместе с соответствующим противотуберкулезным лечением); заболевания системы пищеварения (для выведения пациента из критического состояния): болезнь Крона, язвенный колит, гепатит, локальный энтерит; трихинеллез с поражением миокарда или нервной системы; тошнота и рвота при проведении цитостатического лечения; подавление иммунологической несовместимости при пересадке органов; кожные заболевания: буллезный герпетиформный дерматит, пузырчатка, синдром Стивенса — Джонсона, микозы, эксфолиативный дерматит, себорейный дерматит, псориаз; анафилактические и анафилактоидные реакции; аллергические состояния (тяжелые состояния, при которых неэффективно обычное лечение): сывороточная болезнь, сезонный или круглогодичный аллергический ринит, реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам, контактный дерматит, бронхиальная астма, атопический дерматит; глазные болезни (хронические воспалительные и аллергические и тяжелые острые процессы с поражением глаз): офтальмия, вызванная herpes zoster, аллергические язвы роговицы, воспаление переднего сегмента, симпатическая офтальмия, диффузный задний увеит и хориоидит, аллергический конъюнктивит, хориоретинит, кератит, неврит зрительного нерва, иридоциклит, ирит.

Гиперчувствительность.

Для метилпреднизолона при использовании системно: хронические и острые вирусные или бактериальные заболевания, ВИЧ или СПИД, системные грибковые инфекции, латентный и активный туберкулез (без соответствующего лечения), артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, тяжелое нарушение функции почек или/и печени, недавно перенесенный инфаркт миокарда (возможно замедление формирования рубцовой ткани, распространение очага некроза, разрыв сердечной мышцы), кишечный анастомоз (в ближайшем анамнезе), гастрит, эзофагит, латентная или острая пептическая язва, миастения gravis, сахарный диабет, глаукома, гипотиреоз, тяжелый остеопороз, психические расстройства, лимфомы после прививки БЦЖ, полиомиелит (кроме бульбарно-энцефалических форм), период вакцинации.

Использование кортикостероидов при беременности возможно, если предполагаемы эффект лечения превышает возможный риск для плода (строго контролируемых и адекватных исследований безопасности использования не проводили). Необходимо предупреждать женщин детородного возраста о возможном риске для плода (кортикостероиды проникают через плаценту). Необходим тщательный контроль новорожденных, матери которых при беременности принимали кортикостероиды (есть риск развития надпочечниковой недостаточности у новорожденного и плода). Не применять в больших дозах, часто, в течение продолжительного периода. Кормящие женщины должны прекратить или кормление грудью, или использование препарата, в особенности в высоких дозах (кортикостероиды выделяются с грудным молоком и могут угнетать образование эндогенных кортикостероидов, вызывать нежелательные эффекты и подавлять рост у ребенка).

При передозировке метилпреднизолоном развиваются следующие симптомы: отеки, снижение объема фильтрации, появление белка в моче, артериальная гипертензия, кардиопатия, аритмии, гипокалиемия. Повторное частое использование метилпреднизолона (каждый день или несколько раз в неделю) в течение продолжительного периода может привести к развитию синдрома Иценко-Кушинга, при котором необходима отмена препарата. Лечение: симптоматическое, форсированный диурез, хлорид калия, при психозах и депрессии — отмена препарата или снижение дозы и назначение солей лития или фенотиазиновых препаратов (не рекомендуются трициклические антидепрессанты).

Метилпреднизолон принимается внутрь, вводится инъекционно (внутривенно, внутримышечно, в синовиальные сумки и влагалища, эпидурально, в область кожных повреждений, в полость суставов) и ректально. Режим дозирования и способ введения устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести и характера заболевания, состояния пациента, возраста, ответа на проводимую терапию.

Внутрь, взрослые: 4 – 60 мг в сутки в разделенных дозах или однократно; как правило, начальная доза составляет 4 – 48 мг в сутки, в некоторых случаях — до 100 мг в сутки; поддерживающая доза составляет 4 – 12 мг в сутки. Дети: надпочечниковая недостаточность: внутрь 4 мг/м2 или 0,14 мг/кг в сутки в 3 приема, внутримышечно — та же доза через двое суток или 0,039 – 0,0585 мг/кг в сутки каждый день; по другие показания: внутрь 12,5–50 мг/м2 или 0,417 – 1,67 мг/кг в трех разделенных дозах, внутримышечно — 4,16–25 мг/м2 или 0,139–0,835 мг/кг каждые 12 – 24 часов.

Внутримышечно, в виде суспензии (депо-форма) для взрослых: 40 – 120 мг в течение 1 – 4 недель.

Если при патологии, на которую направлено лечения, развиваются дополнительно симптомы стресса, то дозу суспензии следует повысить. Если необходимо получить максимальный и быстрый эффект гормонотерапии, то показано внутривенное введение метилпреднизолона натрия сукцината.

Внутривенно («пульс-терапия») вводят 30 мг/кг метилпреднизолона сукцината в течение 0,5 часа, в случае необходимости — повторно каждые 6 часов.

В синовиальные сумки и влагалища, внутрисуставно — 20 – 60 мг, эпидурально — до 80 мг, в брюшную и плевральную полость — до 100 мг, в область кожных повреждений — 20 – 60 мг.

При язвенном колите с удерживающей клизмой вводят 40 – 120 мг, для снятия тошноты и рвоты: взрослым — 250 мг за 20 минут до и через 6 часов после приема цитостатиков, детям — не меньше 25 мг в сутки.

В случае наступления спонтанной ремиссии терапию прекращают.

Так как осложнения лечения глюкокортикоидами зависят от используемой дозы и продолжительности терапии, то в каждом случае необходимо сопоставления соотношения польза и риск для принятия решения о лечении глюкокортикоидами, продолжительности терапии, режиме дозирования.

Длительное применение глюкокортикоидов может стать причиной развития глаукомы, задней субкапсулярной катаракты с возможным повреждением зрительного нерва, возможно повышение частоты развития вторичных грибковых или вирусных инфекций глаз.

После терапии кортикостероидами наблюдалось увеличение содержания щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в плазме крови. Эти изменения обычно не связаны с какими-либо клиническими синдромами, незначительны и обратимы после отмены лечения.

При парентеральном использовании кортикостероидов возможна острая миопатия, причем чаще при использовании высоких доз глюкокортикоидов у пациентов с нарушением нервно-мышечной передачи или у больных, которые совместно получают периферические миорелаксанты (например, панкурония бромид). Острая миопатия имеет генерализованный характер, может приводить к развитию тетрапареза, поражать мышцы дыхательной системы и глаза.

Необходимо использовать наиболее низкую дозу препарата, которая обеспечивает достаточный лечебный эффект.

Возможно увеличение содержания креатинкиназы. При этом выздоровление или клиническое улучшение после отмены препарата может произойти только через многие недели или даже через несколько лет.

Курс терапии надо заканчивать постепенно.

При продолжительном использовании необходим контроль функции системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники, содержания глюкозы в плазме крови, проводить офтальмологические исследования.

В дельтовидную мышцу вводить не рекомендуется. Следует менять места инъекции. Внутрисуставные введения проводят не чаще 1 раза в 3 недели.

Не вводить нерекомендованными способами депо-формы (в том числе внутривенно).

Бензиловый спирт в составе некоторых лекарственных форм метилпреднизолона потенциально опасен при местном использовании для нервной ткани.

Больных, которые принимают иммунодепрессивные дозы метилпреднизолона, необходимо предупредить об опасности контакта с больными корью и ветряной оспой.

Метилпреднизолон может способствовать присоединению или распространению инфекции, которая вызывается грибами, вирусами, паразитами, простейшими. Опасность данных осложнений возрастает при повышении дозы или сочетании метилпреднизолона с прочими иммунодепрессантами.

В период роста у детей глюкокортикоиды используются только по абсолютным показаниям и при особо тщательном врачебном контроле. У детей при продолжительном использовании возможно замедление роста.

При продолжительном применении необходимо повысить потребление калия, снизить калорийность пищи, уменьшить потребление натрия. Расчет У детей дозу лучше рассчитывать на площадь поверхности (м²), а не на массу тела (кг).

Отмена метилпреднизолона может сопровождаться слабостью, болями в суставах и животе, тошнотой, головокружением, головной болью, повышением температуры тела, снижением массы тела, потерей аппетита.

С другими инъекционными растворами не рекомендуется смешивать лекарственные формы метилпреднизолона для инъекций.

При лечении метилпреднизолоном возможно развитие различных психических расстройств. Пациентов и их родственников необходимо предупредить, что при появлении изменений в психологическом статусе больного (в особенности при появлении депрессивного состояния, суицидальных мыслей) необходимо обратиться за медицинской помощью.

В связи с возможностью развития нарушения зрения, головокружения, слабости при использовании метилпреднизолона необходимо соблюдать осторожность лицам, которые управляют транспортными средствами и занимаются деятельности, где требуется повышенная концентрация внимания и быстрота психомоторных реакций.

Выраженность и Частота развития побочных эффектов зависят от величины дозы и продолжительности использования.

Обмен веществ: задержка натрия и воды, отрицательный азотистый баланс, отеки, гипокалиемический алкалоз, потеря калия, повышение массы тела.

Эндокринная система: атрофия коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, гипоталамо-гипофизарная недостаточность (в особенности при стрессовых ситуаций, таких как травма, болезнь, хирургическое вмешательство), стероидный диабет, снижение толерантности к углеводам, увеличение потребности в пероральных гипогликемических препаратах и инсулине у пациентов с сахарным диабетом, нарушение менструального цикла, импотенция, глюкозурия, гирсутизм, задержка роста у детей.

Пищеварительная система: вздутие живота, тошнота, пептическая язва с возможной перфорацией и кровотечением, язвенный эзофагит, рвота, панкреатит.

Сердечно-сосудистая система и крови (кроветворение, гемостаз): застойная сердечная недостаточность (у предрасположенных больных), артериальная гипертензия, тромбофилия, аритмия. Есть сообщения о развитии сосудистой недостаточности и/или нарушениях ритма сердца и/или остановке сердца после быстрого внутривенного введения высоких доз метилпреднизолона натрия сукцината (в течение меньше 10 минут вводили больше 0,5 г); во время или после введения высоких доз метилпреднизолона натрия сукцината была отмечена брадикардия (связь со скоростью и длительностью введения не определена).

Нервная система и органов чувств: головокружение, головная боль, псевдоопухоль мозга, повышение внутричерепного давления, судороги, психические расстройства, повышение внутриглазного давления, экзофтальм.

Опорно-двигательный аппарат: стероидная миопатия, мышечная слабость, снижение мышечной массы, остеопороз (особенно у детей и женщин), компрессионные переломы позвонков, патологические переломы длинных костей, асептический некроз головки бедренной и плечевой кости, разрывы сухожилий, в первую очередь ахиллова.

Аллергические реакции: анафилактический шок, крапивница, бронхоспазм.

Кожные покровы: ухудшение регенерации, атрофия и истончение эпидермиса, подкожной клетчатки, дермы, петехии, медленное заживление ран, стрии, пиодермия, стероидные акне, кандидоз, экхимоз, гипо- и гиперпигментация.

Прочие: снижение устойчивости к инфекции.

Реакции в месте введения: онемение, жжение, боль, инфекция в месте введения, парестезия, образование рубцов в месте инъекции, гипер- или гипопигментация, стерильный абсцесс, атрофия кожи и подкожной клетчатки.

Фенобарбитал, фенитоин, дифенгидрамин, рифампицин и прочие индукторы ферментов печени увеличивают скорость выведения и снижают терапевтическую эффективность метилпреднизолона (может потребоваться изменение дозы). Олеандомицин, итраконазол, кетоконазол, пероральные эстрогенсодержащие контрацептивы, дилтиазем, грейпфрутовый сок и прочие ингибиторы печеночных ферментов могут подавлять метаболизм метилпреднизолона, увеличивать период полувыведения, снижать его клиренс, повышать токсические и терапевтические эффекты. Субстраты печеночных ферментов могут влиять на фармакокинетические параметры метилпреднизолона. Одновременное использование метилпреднизолона и циклоспорина взаимно замедляет метаболизм и увеличивает риск развития побочных реакций (были отмечены случаи возникновения судорог). Метилпреднизолон может повысить клиренс ацетилсалициловой кислоты, которая используется в высоких дозах на протяжении длительного времени, в результате может снизиться ее концентрация в крови (после отмены метилпреднизолона содержание ацетилсалициловой кислоты в крови повышается и увеличивается риск проявления ее побочных явлений). Необходимо с осторожностью использовать ацетилсалициловую кислоту вместе с кортикостероидами у больных с гипопротромбинемией. При совместном приеме метилпреднизолона с парацетамолом увеличивает риск развития гепатотоксичности (вследствие индукции ферментов печени и образования токсичного метаболита парацетамола). Метилпреднизолон действует на пероральные антикоагулянты: возможно как уменьшение, так и усиление эффекта антикоагулянтов, используемых совместно с метилпреднизолоном (рекомендован постоянный контроль показателей коагуляции). Действие метилпреднизолона усиливает адренокортикотропный гормон. Эффективность соматотропина снижают высокие дозы метилпреднизолона. Паратгормон и эргокальциферол препятствуют остеопатии, которая вызывается метилпреднизолоном. Алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, включая салицилаты, индометацин, фенилбутазон, антациды (замедляют всасывание) увеличивают риск изъязвления слизистой желудка и кровотечения, сердечные гликозиды — аритмий, ингибиторы карбоангидразы и амфотерицин В — гипокалиемии, сердечной недостаточности, остеопороза, натрийсодержащие препараты — гипертензии и отеков. Митотан и прочие ингибиторы функции коры надпочечников могут обусловливать необходимость увеличения дозы метилпреднизолона. Метилпреднизолон снижает эффективность вакцин (на фоне метилпреднизолона живые вакцины могут вызвать заболевание), активность пероральных противодиабетических препаратов. Андрогены в комбинации с метилпреднизолоном повышают риск развития отеков. Метилпреднизолон ускоряет метаболизм мексилетина.