Триамцинолон

Триамцинолон возбуждает специфические рецепторы, которые располагаются в цитоплазме клеток органов, индуцирует продукцию матричной РНК и появление липокортинов (особый класс белков), одним из которых является липомодулин, угнетающий активность фосфолипазы A2. Триамцинолон регулирует все виды метаболизма, обладает катаболическим и антианаболическим эффектами. Триамцинолон в инсулинозависимых тканях снижает утилизацию глюкозы, активирует глюконеогенез (увеличивает содержание гликогена в печени), вызывает гипергликемию, задерживает воду и ионы натрия, снижает всасывание ионов кальция, способствует выведению ионов калия, усиливает распад жиров, индуцирует выделение паратгормона, который мобилизует кальций из костной ткани. Триамцинолон подавляет либерацию гипофизом бета-липотропина и адренокортикотропного гормона, но уровень циркулирующего бета-эндорфина не снижает. Триамцинолон угнетает секрецию фолликулостимулирующего гормона и тиреотропного гормона. Триамцинолон оказывает катаболический эффект в соединительной и лимфоидной ткани, мышцах, коже, жировой и костной ткани. Противовоспалительное действие обусловлено стабилизацией клеточных мембран органелл (лизосом) и тучных клеток, ингибированием фосфолипазы A2, прекращением высвобождения из фосфолипидов оболочек клеток арахидоновой кислоты и уменьшением содержания продуктов ее метаболизма (лейкотриены, интерлейкины, простагландины). Триамцинолон угнетает гиалуронидазу, не допускает расщепление основного вещества соединительной ткани, замедляет деление и дегрануляцию тучных клеток (с либерацией серотонина, гистамина, брадикинина), подавляет пролиферацию соединительной ткани (за счет подавления функции фибробластов и образования коллагена) и продукцию фактора активации тромбоцитов. Подавляет высвобождение циклооксигеназы (в основном типа-2), что также уменьшает выработку простагландинов. Триамцинолон уменьшает число B- и Т-лимфоцитов, нарушает их связи, останавливает переход B-лимфоцитов (противоаллергическое и иммунодепрессивное действие). Триамцинолон снижает содержание иммуноглобулинов в плазме крови, угнетает объединение лимфоцитов и фагоцитов. Антитоксическое и противошоковое действие связано с повышением артериального давления (за счет вазоконстрикции и увеличения содержания циркулирующих катехоламинов и восстановлением чувствительности к ним специфических рецепторов), мембранопротективными свойствами, снижением проницаемости стенки сосудов, активацией печеночных ферментов, которые принимают участие в метаболизме ксено- и эндобиотиков. Триамцинолон повышает возбудимость центральной нервной системы, увеличивает число эритроцитов (за счет стимуляции выработки эритропоэтинов), снижает количество эозинофилов и лимфоцитов, подавляет образование антител. Стимулирует избыточное образование пепсина и соляной кислоты в желудке, что ведет развитию пептической язвы. При ингаляционном использовании у больных с бронхиальной астмой триамцинолон оказывает на слизистую бронхов противовоспалительное действие. При постоянном использовании препарат снижает число макрофагов, тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов в подслизистом слое и эпителии бронхов, подавляет повышенную реактивность дыхательных путей. Минералокортикоидная активность у триамцинолона и у триамцинолона ацетонида почти отсутствует. По противовоспалительному действию триамцинолон близок к гидрокортизону, а триамцинолона ацетонид в 6 раз активнее. Синдром Иценко-Кушинга и остеопороз являются основными факторами, которые ограничивают продолжительное лечение глюкокортикостероидами. У детей возможно подавление роста в результате катаболического действия.

При приеме внутрь триамцинолон всасывается на 20 – 30%. С белками плазмы связывается на 40 %. Период полувыведения (для таблетированной формы) равен 5 часов. В печени триамцинолон подвергается биотрансформации с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения в тканях составляет 18 – 36 часов. Выводится в неактивной форме в основном почками. При пероральном приеме максимальный эффект развивается через 1 – 2 часа, при внутримышечном введении — через 24 – 48 часов. Длительность действия зависит от способа введения и равна 1 – 6 недель (при внутримышечном введении) или несколько недель (при введении в полость сустава), 2,5 суток (при пероральном приеме).

Надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях, аутоиммунный тиреоидит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, ревматоидный и подагрический артрит (в том числе ювенильный), бурсит, посттравматический остеоартрит, тендовагинит, эпикондилит, ревмокардит, системная красная волчанка, пемфигус, многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, дерматит (герпетиформный, эксфолиативный, буллезный, контактный, себорейный, атонический), аллергический ринит, псориаз, бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, сывороточная или лекарственная болезнь, кератит, саркоидоз, иридоциклит, синдром Леффлера, аспирационная пневмония, боррелиоз, вторичная тромбоцитопения взрослых, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура взрослых, эритробластопения, анемия (наследственная гипопластическая, аутоиммунная гемолитическая), хронический или острый лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, рак молочной железы, неходжкинские лимфомы, рак предстательной железы, туберкулезный менингит, миеломная болезнь, острый лимфолейкоз у детей, неспецифический язвенный колит, нефротический синдром, болезнь Крона, гипертермия при злокачественных новообразованиях, целиакия.

Гиперчувствительность, период лактации, беременность, системные микозы, язвенная болезнь, глаукома, нарушение функций почек, острые бактериальные и вирусные инфекции, остеопороз, возраст до 6 лет, острые психозы в анамнезе, миастения, активная форма туберкулеза, новообразования с метастазами, артериальная гипертензия, дивертикулит, синдром Иценко - Кушинга, тромбозы и эмболии в анамнезе, сахарный диабет, амилоидоз, скрытые очаги инфекции, сифилис, амебные инфекции, полиомиелит (кроме бульбарно-энцефалитной формы), туберкулезный или гонококковый артрит, период вакцинации, инфицированные поражения кожи, лимфаденит после прививки БЦЖ.

Использование триамцинолона противопоказано при беременности. На время терапии триамцинолоном необходимо прекратить кормление грудью (выделяется с грудным молоком). В исследованиях на животных показано на тератогенное действие триамцинолона (в первом триместе). При использовании триамцинолона в третьем триместре беременности возможно развитие атрофии надпочечников плода. Данные по безопасности использования препарата у беременных женщин отсутствуют.

При передозировке триамцинолоном развиваются: тошнота, рвота, эйфория, депрессия, расстройство сна, возбуждение, гипергликемия, синдром Иценко-Кушинга, глюкозурия; раздражение кожи на месте нанесения, жжение, зуд. Лечение: симптоматическое и поддерживающее лечение на фоне постепенной отмены препарата; гемодиализ не эффективен; специфический антидот отсутствует.

Триамцинолон принимается внутрь после еды, вводится внутримышечно, внутрисуставно, наружно. Пациентам старше 12 лет при надпочечниковой недостаточности — 4 – 12 мг в сутки в 2 приема (утром и в обед) или однократно (утром). При прочих состояниях: 4 – 48 мг в сутки в 2 приема или однократно. Внутримышечно вводят 40 – 80 мг, в случае необходимости вводят повторно через 4 недели. Во влагалище сухожилия или в полость сустава вводят 2,5 – 15 мг, по мере необходимости инъекции повторяют. Детям от 6 до 12 лет при надпочечниковой недостаточности: 0,117 мг/кг в 2 приема или однократно утром, в других случаях — 0,416 – 1,7 мг/кг; для детей с массой тела до 25 кг максимальная суточная доза составляет 12 – 14 мг. Внутримышечно вводят или 0,03 – 0,2 мг/кг (повторно через 1 – 7 суток) или 40 мг, по мере необходимости инъекции повторяют через 4 недели.

Триамцинолон для внутривенного введения не предназначен. Во время терапии рекомендован прием витамина D и пищевых продуктов, которые богаты кальцием. При однократном внутримышечном введении 60 - 100 мг препарата в течение 1 - 2 суток может угнетаться функции надпочечников, восстанавливающейся обычно через 30 - 40 дней. При наружном использовании для профилактики местных инфекционных осложнений рекомендовано сочетать триамцинолон с противомикробными препаратами.

Парентеральное использование у детей до 6 лет не рекомендовано; у детей 6 - 12 лет парентеральное введение возможно только по строгим показаниям. Необходимо избегать продолжительного наружного использования триамцинолона у пациентов до 18 лет. У детей в период роста глюкокортикостероиды должны использоваться только по абсолютным показаниям и под тщательным контролем лечащего врача. До начала и во время приема глюкокортикостероидов необходим контроль уровня сахара, общего анализа крови, содержания электролитов в сыворотке крови. При лечении во время септических состояний, интеркуррентных инфекций, туберкулезе - совместно проводят терапию антибиотиками. При лечении глюкокортикостероидами противопоказана вакцинация живыми вирусными вакцинами. Иммунизация бактериальными вакцинами или инактивированными вирусными на фоне использования глюкокортикостероидов не дает ожидаемый защитный эффект, так как не обеспечивает ожидаемый рост числа антител. Поэтому глюкокортикостероиды не стоит использовать в течение 2 недель после и за 8 недель до вакцинации. Необходима осторожность при контакте пациента, который получает глюкокортикостероиды, с больными корью, ветряной оспой и прочими контагиозными заболеваниями, потому что увеличивается риск заболевания вышеперечисленными болезнями при случайном контакте с инфицированными людьми. В этих случаях рекомендована пассивная иммунизация. Необходима осторожность у пациентов после переломов костей и операций, так как глюкокортикостероиды могут замедлять заживление переломов и ран. У больных с гипотиреозом или циррозом печени усиливается действие глюкокортикостероидов. Использование триамцинолона может менять показатели кожных аллергических при проведении проб на гиперчувствительность. Во время приема триамцинолона необходима осторожность пациентам, деятельность которых связана в повышенным вниманием и быстротой психомоторных реакций (включая вождения автотранспорта), а при развитии побочных реакций со стороны нервной системы (например, дезориентация, заторможенность, депрессия, судороги, изменения личности, головная боль, мания, психозы, галлюцинации и другие) от такой деятельности следует отказаться.

Сердечно-сосудистая система: брадикардия (вплоть до остановки сердца), аритмии, развитие или усиление выраженности сердечной недостаточности, изменения на ЭКГ, которые характерны для гипокалиемии, гиперкоагуляция, повышение артериального давления, тромбозы; у пациентов с острым и подострым инфарктом миокарда — замедление формирования рубцовой ткани, распространение очага некроза, разрыв сердечной мышцы.

Кроветворение: лимфопения, гранулоцитоз, моноцитопения.

Нервная система: депрессия, маниакально-депрессивный психоз, дезориентация, галлюцинации, эйфория, паранойя, беспокойство, нервозность, бессонница, псевдоопухоль мозжечка, головокружение, головная боль, судороги, повышение внутричерепного давления.

Органы чувств: повышение внутриглазного давления (офтальмогипертензня, глаукома), задняя субкапсулярная катаракта, трофические изменения роговицы, склонность к развитию вторичных грибковых, бактериальных или вирусных инфекций глаз, внезапная потеря зрения (из-за отложения в камерах глаза кристаллов триамцинолона), экзофтальм.

Органы дыхания: сухость и раздражение слизистой оболочки глотки и рта, снижение тембра голоса.

Пищеварительная система: тошнота, панкреатит, рвота, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация желудочно-кишечного тракта, стероидная язва желудка двенадцатиперстной кишки, повышение или снижение аппетита, икота, метеоризм, повышение активности трансаминаз печени и щелочной фосфатазы.

Кожных покровы: стероидные угри, дерматит, подкожные кровоизлияния, экхимозы, атрофия кожи, эритема лица, замедленное заживление ран, стрии, повышенная потливость, истончение кожи, телеангиэктазии, гипер- или гипопопигментация, септический некроз, ротоглоточный кандидоз, аваскулярный некроз.

Опорно-двигательный аппарат: остеонекроз, стероидная миопатия, остеопороз, замедление роста и процессов окостенения у детей, снижение мышечной массы.

Эндокринная система: задержка натрия, задержка полового развития и роста у детей, снижение толерантности к глюкозе, манифестация латентного сахарного диабета, стероидный сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга (ожирение гипофизарного типа, лунообразное лицо, гирсутизм, повышение артериального давления, дисменорея, миастения, аменорея, стрии), угнетение функции надпочечников (синдром отмены).

Лабораторные показатели: лейкоцитоз, без признаков неопластического процесса или воспаления.

Обмен веществ: порфирия, повышение общего липопротеидов низкой плотности, холестерина и триглицеридов, увеличение массы тела, гипокальциемия, отрицательный азотистый баланс, гипернатриемия, задержка жидкости и ионов натрия (периферические отеки), гипокалиемический синдром (аритмия, гипокалиемия, необычная слабость и утомляемость, миалгия или спазм мышц).

Мочеполовая система: нарушения менструального цикла.

Аллергические реакции: анафилактический шок, зуд, кожная сыпь, крапивница, бронхоспазм, ангионевротический отек, остановка дыхания.

При совместном использовании триамцинолона с андрогенами, анаболическими стероидами увеличивается риск развития угревой сыпи, периферических отеков. При совместном использовании триамцинолона с блокаторами H1-гистаминовых рецепторов снижается действие триамцинолона; с гормональными контрацептивами - усиливается действие триамцинолона. Возможно изменение функции щитовидной железы при совместном использовании триамцинолона с гормонами щитовидной железы и антитиреоидными препаратами. При совместном использовании триамцинолона с иммунодепрессантами увеличивается риск развития вирусных и бактериальных инфекций. Гипокальциемия, которая связана с использованием триамцинолона, может увеличить длительность нервно-мышечной блокады, которая вызвана действием деполяризующих миорелаксантов при их совместном использовании. При совместном использовании триамцинолона с калийсберегающими диуретиками возможно развитие гипокалиемии. При совместном использовании возможно снижение эффективности гепарина, непрямых антикоагулянтов, урокиназы, стрептокиназы, увеличение риска развития кровотечений и эрозивно-язвенных поражений из желудочно-кишечного тракта. При совместном использовании триамцинолона с нестероидными противовоспалительными препаратами (включая с ацетилсалициловую кислоту) увеличивается риск развития кровотечений и эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта. При совместном использовании триамцинолона с трициклическими антидепрессантами возможно потенцирование психических нарушений, которые связаны с триамцинолоном. При совместном использовании ослабляется действие инсулина, пероральных гипогликемических препаратов; с сердечными гликозидами - увеличивается риск развития нарушений сердечного ритма и прочих токсических эффектов гликозидов; со слабительными средствами - возможно развитие гипокалиемии. Возможно повышение внутриглазного давления при совместном использовании триамцинолона с м-холиноблокаторами (включая атропин). При совместном использовании триамцинолона с ингибиторами карбоангидразы, амфотерицином В появляется опасность развития гипертрофии миокарда левого желудочка, гипокалиемии и недостаточности кровообращения. При совместном использовании возможно уменьшение содержания мексилетина в сыворотке крови за счет ускорения его биотрансформации. При совместном использовании триамцинолона с изониазидом возможно снижение уровня изониазида в сыворотке крови, в основном у лиц с быстрым ацетилированием. При совместном использовании триамцинолона с фенитоином, рифампицином, барбитуратами, карбамазепином ускоряется метаболизм триамцинолона за счет индукции микросомальных ферментов печени, снижаются его эффекты. При совместном использовании триамцинолона с парацетамолом увеличивается риск развития периферических отеков, гипернатриемии, повышения выведения кальция, остеопороза, гипокальциемии, гепатотоксичности парацетамола. При совместном использовании триамцинолона с эфедрином ускоряется метаболизм триамцинолона. При совместном использовании триамцинолона с живыми вирусными вакцинами, а также на фоне прочих видов иммунизации повышается риск активации вирусов и развития инфекций. Триамцинолон увеличивает (при продолжительном использовании) содержание фолиевой кислоты. Высокие дозы триамцинолона снижают эффекты соматропина. Триамцинолон ослабляет действие витамина D на всасывание ионов кальция в просвете кишечника. Циклоспорин (за счет угнетения метаболизма) и кетоконазол (за счет снижения клиренса) повышают токсичность триамцинолона. Индометацин увеличивает риск развития побочных реакций триамцинолона за счет вытеснения его из связи с альбуминами.

Хроническая почечная недостаточность, хронический гепатит, цирроз печени, гипотиреоз, эзофагит, гипертиреоз, гастрит, психоз или психоневроз, язвенный колит, иммунодефицитные состояния (включая СПИД или ВИЧ-инфицирование), заболевания сердечно-сосудистой системы, гиперлипидемия, гипоальбуминемия и состояния, которые предрасполагают к ее развитию (некротический синдром); нефроуролитиаз, ожирение (III-IV степень), пожилой возраст.