Взаимодействие между Венлафаксин и Мирзатен при одновременном приёме.

Следует с осторожностью относиться к одновременному применению лекарственных средств, которые влияют на серотониновую систему медиаторов, таких как триптаны (суматриптан, золмитриптан и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ИОЗСН (отмечались продолжительные судороги), трициклические антидепрессанты, литий, сибутрамин или фентанил (и его аналоги декстрометорфан, трамадол и др.), а также избытка источников триптофана ввиду усиления потенциального риска возникновения серотонинового синдрома.

Основные пути метаболизма венлафаксина включают изоферменты CYP2D6 и CYP3A4: первый из них превращает венлафаксин в его активный метаболит ОДВ, а второй является менее важным в метаболизме венлафаксина по сравнению с CYP2D6 и образует продукт N-десметилвенлафаксин с маленькой фармакологической активностью. Доклинические исследования показали, а затем это было подтверждено клинически, что венлафаксин является относительно слабым ингибитором CYP2D6. Поэтому даже при назначении с умеренно подавляющими активность этого фермента лекарственными средствами (см. выше пример с имипрамином), или в случае пациентов с генетически обусловленным снижением функции CYP2D6, коррекции дозы венлафаксина не требуется, так как суммарная концентрация активного вещества и активного метаболита (венлафаксина и ОДВ) при этом существенно не меняется. Это положительно характеризует венлафаксин при сравнении с другими антидепрессантами. Следует проявлять осторожность при одновременном назначении с такими ингибиторами CYP2D6, как хинидин, пароксетин, флуоксетин, галоперидол, перфеназин, левомепромазин, так как в этом случае венлафаксин может потенциально повышать плазменную концентрацию этих субстратов CYP2D6. В сочетании с лекарствами, угнетающими оба фермента (CYP2D6 и CYP3A4), требуется соблюдать особую осторожность. Такие лекарственные взаимодействия пока недостаточно исследованы, и в этом случае такое сочетание лекарств не рекомендуется.

Пациенты с суицидальными попытками в анамнезе или с высоким уровнем размышления на суицидальные темы до начала лечения в большей степени подвержены риску суицидальных мыслей или попыток суицида, за такими пациентами необходимо осуществлять тщательное наблюдение. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов с участием взрослых пациентов с психическими нарушениями показал, что при приеме антидепрессантов по сравнению с приемом плацебо у пациентов моложе 25 лет повышен риск суицидального поведения. Медикаментозное лечение этих пациентов и, в частности, пациентов с высокой степенью риска суицида, должно сопровождаться тщательным наблюдением, особенно на раннем этапе терапии и при коррекции дозы. Пациентов (и лиц, ухаживающих за такими пациентами) следует предупредить о необходимости контролировать любые проявления клинического ухудшения, суицидального поведения или мыслей, а также необычных изменений в поведении, и немедленно обращаться за медицинской помощью при появлении этих симптомов.

У небольшого количества пациентов, принимающих антидепрессанты, в том числе венлафаксин, во время начала лечения, изменения дозы или прекращения лечения может наблюдаться агрессия.

У пациентов с наблюдавшейся ранее агрессией венлафаксин следует применять с осторожностью. У больных с аффективными расстройствами, биполярным расстройством при лечении антидепрессантами, в том числе венлафаксином, могут возникать гипоманиакальные и маниакальные состояния. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин должен назначаться с осторожностью больным с манией в анамнезе. Такие пациенты нуждаются в медицинском наблюдении.

При терапии венлафаксином могут возникнуть судорожные расстройства. Как и все антидепрессанты, венлафаксин следует применять с осторожностью у пациентов с судорожными расстройствами в анамнезе, за такими пациентами необходимо установить тщательный контроль. Лечение должно быть прекращено при развитии судорог.

При одновременном приёме с миртазапином других серотонинергических препаратов (например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и венлафаксина) существует риск развития серотониновго синдрома. Согласно постмаркетинговому опыту серотониновый синдром, по-видимому, очень редко развивается у пациентов, принимающих миртазапин одновременно с СИЗОС или венлафаксином. При необходимости назначения такой комбинации пациент должен оставаться под тщательным медицинским наблюдением с мониторингом симптомов серотонинергической стимуляции.

Мирзатен не следует применять для лечения детей и подростков моложе 18 лет. В клинических исследованиях по применению антидепрессантов у детей и подростков значимо чаще, чем при приёме плацебо регистрировались суицидально направленное поведение (попытки суицида и суицидальные мысли) и агрессивное поведение (агрессия, поведение протеста, гнев). Если, тем не менее, клиническая ситуация потребовала назначения лечения, то пациент должен находиться под пристальным наблюдением с контролем возможных суицидальных симптомов. Отдалённые данные о безопасности антидепрессантов в отношении роста, созревания и когнитивного развития у детей и подростков не достаточны.

Пациенты с суицидальными событиями в анамнезе или имеющие выраженные суицидальные идеи перед началом лечения, как известно, относятся к категории повышенного риска суицидальных мыслей или попыток, поэтому требуют строго надзора в период лечения. Мета-анализ контролируемых плацебо клинических исследований с антидепрессантами у взрослых людей с психическими заболеваниями выявил увеличение риска суицидального поведения на фоне приёма антидепрессантов, по сравнению с плацебо, у пациентов моложе 25 лет.

При приёме миртазапина, как и других антидепрессантов, может развиваться угнетение костного мозга, проявляющееся гранулоцитопенией и агранулоцитозом. Эти изменения чаще всего развиваются после 4-6 недели лечения, являются обратимыми и обычно проходят самостоятельно после прекращения терапии. В клинических испытаниях с миртазапином очень редко также регистрировался обратимый агранулоцитоз. В период постмаркетингового применения миртазапина отмечены редкие случаи агранулоцитоза, в основном, обратимые, но есть несколько случаев и фатального исхода. Все фатальные случаи агранулоцитоза развились у пациентов старше 65 лет. Врач должен обратить внимание на повышение температуры тела, боль в горле, стоматит и другие проявления инфекции. При появлении подобных симптомов лечение необходимо прекратить и проводить регулярный контроль состава крови.

При лечении миртазапином, как и другими антидепрессантами, необходим регулярный контроль за состояние пациентов:

при сахарном диабете (антидепрессанты могут ухудшать гликемический контроль; может потребоваться изменение дозы инсулина и/или пероральных сахароснижающих средств; пациенты нуждаются в дополнительном контроле).

При лечении миртазапином, как и другими антидепрессантами, следует учитывать следующее:

взаимодействия с серотонинергическими препаратами: при одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и других серотонинергических средств может развиться серотониновый синдром. Согласно постмаркетинговому опыту серотониновый синдром, по-видимому, очень редко развивается при монотерапии Мирзатеном;

при назначении антидепрессантов пациентам с шизофренией или другими психотическими расстройствами, могут усилиться психотические симптомы; могут усугубиться паранойяльные мысли;

хотя антидепрессанты не вызывают привыкания, внезапное прекращение лечения сопровождается симптомами отмены, которые слабо выражены и проходят самостоятельно. Наиболее часто отмечаются головокружение, возбуждение, тревога, тошнота, головная боль и общее недомогание. Хотя эти симптомы часто относят к симптомам отмены, они также могут быть связаны с самим заболеванием. Как указано в разделе 4.2., терапию Мирзатеном необходимо прекращать постепенно;