Взаимодействие между Аэртал и Диклофенак при одновременном приёме.

Гипогликемические препараты: в клинических исследованиях было показано, что диклофенак может применяться одновременно с гипогликемическими препаратами для приема внутрь, не влияя на их клиническую эффективность. Однако имеются отдельные сообщения о гипогликемическом и гипергликемическом действии этого препарата. Следовательно, в отношении ацеклофенака следует учитывать возможность коррекции дозы препаратов, которые могут вызывать гипогликемию.

Зидовудин: при одновременном применении НПВП и зидовудина повышается риск гематологической токсичности. Имеются данные об увеличении риска гемартроза и образования гематом у ВИЧ-положительных пациентов, страдающих гемофилией, и получающих сопутствующее лечение зидовудином и ибупрофеном.

Мифепристон: НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после приема мифепристона, так как его действие может быть снижено.

Антибиотики хинолонового ряда: взаимодействие НПВП и хинолонов может приводить к развитию судорог. Они могут возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием судорог или эпилепсии в анамнезе. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении хинолонов пациентам, уже принимающим НПВП.

Ацеклофенак метаболизируется при помощи изофермента CYP2C9; данные іn vitro показывают, что ацеклофенак может быть ингибитором этого фермента. Таким образом, риск фармакокинетического взаимодействия возможен при одновременном приеме с фенитоином, циметидином, толбутамидом, фенилбутазоном, амиодароном, миконазолом и сульфафеназолом. Как и в случае с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, увеличивается риск фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, которые выводятся из организма путем активной почечной секреции, такими как метотрексат и препараты лития. Ацеклофенак практически полностью связывается с альбумином плазмы крови и, следовательно, есть возможность взаимодействий по типу вытеснения с другими препаратами, связывающимися с белками.

За исключением варфарина исследований лекарственных взаимодействий не проводилось. Ацеклофенак метаболизируется при помощи изофермента CYP2C9; данные in vitro показывают, что ацеклофенак может быть ингибитором этого фермента. Таким образом, риск фармакокинетического взаимодействия возможен при одновременном приеме с фенитоином, циметидином, толбутамидом, фенилбутазоном, амиодароном, миконазолом и сульфафеназолом. Как и в случае с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, увеличивается риск фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, которые выводятся из организма путем активной почечной секреции, такими как метотрексат и препараты лития. Ацеклофенак практически полностью связывается с альбумином плазмы крови и, следовательно, есть возможность взаимодействий по типу вытеснения с другими препаратами, связывающимися с белками. Ниже приведена класс-специфичная информация для НПВП:

Метотрексат: НПВП ингибируют канальцевую секрецию метотрексата; более того, может наблюдаться небольшое метаболическое взаимодействие, что приводит к уменьшению клиренса метотрексата. Поэтому при применении высоких доз метотрексата следует избегать назначения НПВП.

Препараты лития и дигоксин: Некоторые НПВП ингибируют почечный клиренс лития и дигоксина, что приводит к увеличению концентрации в сыворотке обоих веществ. Следует избегать совместного применения, если не проводится частый контроль концентраций лития и дигоксина.

Антикоагулянты: НПВП ингибируют агрегацию тромбоцитов и повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что может привести к усилению действия антикоагулянтов и увеличить риск желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема антикоагулянтов. Следует избегать совместного применения ацеклофенака и пероральных антикоагулянтов кумариновой группы, тиклопидина и тромболитиков, если не проводится тщательное наблюдение за состоянием пациента.

Антиагрегантные средства и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs) при совместном применении с НПВП могут увеличивать риск желудочно-кишечного кровотечения.

Циклоспорин, такролимус: При одновременном приеме НПВП с циклоспорином или такролимусом следует учитывать риск повышенной нефротоксичности из-за снижения образования почечного простациклина. Поэтому при одновременном приеме следует тщательно контролировать показатели функции почек.

Другие НПВП: При одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты или других НПВП может увеличиться частота возникновения побочных явлений, поэтому следует соблюдать осторожность.

Диуретики: Ацеклофенак, как и другие НПВП, может ингибировать активность диуретиков, может уменьшать диуретический эффект фуросемида и буметанида и антигипертензивный эффект тиазидов. Совместный прием с калийсберегающими диуретиками может привести к увеличению содержания калия в сыворотке крови.

Диуретики: Ацеклофенак, как и другие НПВП, может ингибировать активность диуретиков, может уменьшать диуретический эффект фуросемида и буметанида и антигипертензивный эффект тиазидов. Совместный прием с калийсберегающими диуретиками может привести к увеличению содержания калия в сыворотке крови. Ацеклофенак не влиял на контроль артериального давления при совместном применении с бендрофлуазидом, хотя нельзя исключить взаимодействия с другими диуретиками.

Гипотензивные препараты: НПВП могут также уменьшать эффект гипотензивных препаратов. Совместный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II и НПВП может привести к нарушению функции почек. Риск возникновения острой почечной недостаточности, которая обычно носит обратимый характер, может возрастать у некоторых пациентов с нарушениями функции почек, например, у пожилых или при обезвоживании. Поэтому при совместном применении с НПВП следует соблюдать осторожность. Пациенты должны потреблять необходимое количество жидкости и находиться под соответствующим наблюдением (контроль функции почек в начале совместного применения и периодически в ходе лечения).

Гипогликемические средства: Клинические исследования показывают, что диклофенак может применяться совместно с пероральными гипогликемическими средствами без влияния на их клинический эффект. Однако имеются отдельные сообщения о гипогликемических и гипергликемических эффектах препарата. Таким образом, при приеме ацеклофенака следует провести коррекцию доз препаратов, которые могут вызвать гипогликемию.

Зидовудин: При одновременном приеме НПВП и зидовудина возрастает риск гематологической токсичности. Имеются данные об увеличении риска возникновения гемартрозов и гематом у ВИЧ-положительных (вирус иммунодефицита человека) пациентов с гемофилией, получающих зидовудин и ибупрофен.

Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, снижение объема циркулирующей крови (в т.ч. состояние после обширных оперативных вмешательств), цереброваскулярные заболевания, заболевания периферических артерий, хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), печеночная недостаточность, заболевания печени, почек и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе, бронхиальная астма, язвенный колит в анамнезе, болезнь Крона в анамнезе, диспепсические симптомы на момент назначения препарата, анамнестические данные о развитии язвенного поражения ЖКТ, наличие инфекции Helicobacter pylori, сахарный диабет, дислипидемия/гиперлипидемия, пожилой возраст, курение, длительное применение НПВП, прием глюкокортикостероидов системного действия, антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов обратного захвата серотонина, диуретиков, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания, гематологические заболевания, нарушения кроветворения, системная красная волчанка (СКВ), смешанное заболевания соединительной ткани, порфирия, ветряная оспа.

Следует избегать применения препарата Аэртал® одновременно с другими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Имеются сообщения о желудочно-кишечном кровотечении, формировании язвы желудка или кишечника или прободении язвы, которые могут приводить к смерти при приеме любых НПВП в любое время на фоне лечения, сопровождающиеся или не сопровождающиеся тревожными симптомами, независимо от наличия в анамнезе серьезных желудочно-кишечных осложнений.

Риск желудочно-кишечного кровотечения, образования язвы или прободения язвы выше при лечении высокими дозами НПВП у пациентов с язвой желудка или кишечника в анамнезе, особенно если она осложнена кровотечением или прободением, а также у пожилых пациентов. Лечение этих пациентов следует начинать с наименьшей эффективной дозы. Также при лечении этих групп пациентов и пациентов, которым требуется одновременное применение ацетилсалициловой кислоты в малых дозах или других препаратов, которые могут увеличивать риск развития желудочно-кишечных осложнений, следует рассматривать необходимость применения комбинированной терапии с защитными препаратами (например, мизопростолом или ингибиторами протонной помпы).

При лечении пациентов с артериальной гипертензией и/или хронической сердечной недостаточностью необходимо проводить соответствующее наблюдение и давать рекомендации, так как имеются сообщения о развитии задержки жидкости и отеков на фоне лечения НПВП.

Ацеклофенак структурно близок к диклофенаку, обладает сходным метаболизмом. В отношении диклофенака имеются данные, указывающие на повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт, в частности, при долговременном лечении высокими дозами). Также существует риск развития острого коронарного синдрома, связанного с приемом ацеклофенака. С увеличением продолжительности лечения возрастает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Ацеклофенак структурно близок к диклофенаку, обладает сходным метаболизмом. В отношении диклофенака имеются данные, указывающие на повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт, в частности, при долговременном лечении высокими дозами). Также существует повышенный риск развития острого коронарного синдрома, связанного с приемом ацеклофенака. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (I класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) и пациенты с факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (например, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение) должны начинать лечение ацеклофенаком только после взвешенного решения лечащего врача. Риски со стороны сердечно-сосудистой системы могут зависеть от дозы и продолжительности лечения, поэтому препарат следует назначать в минимальной эффективной дозе и на максимально короткий период времени.

Лечение НПВП может вызывать зависимое от дозы уменьшение синтеза простагландинов и провоцировать почечную недостаточность. Необходимо принимать во внимание важность простагландинов для поддержания почечного кровотока у пациентов с нарушениями функции сердца или почек, дисфункцией печени, пациентов, получающих лечение диуретиками или восстанавливающихся после полостной операции, а также пожилых пациентов.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с нарушениями функции печени или почек, а также пациентов с другими заболеваниями, предрасполагающими к задержке жидкости. У этих пациентов лечение НПВП может привести к нарушению функции почек и к задержке жидкости в организме. Также необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, получающим лечение диуретиками, или, напротив, пациентам с риском гиповолемии. Следует назначать минимальную эффективную дозу и проводить регулярный контроль функции почек. Влияние препарата на функцию почек обычно обратимо после отмены ацеклофенака.

У пациентов с печеночной порфирией применение НПВП может спровоцировать обострение заболевания.

Как и в случае применения других НПВП, уже на ранних этапах применения препарата могут появиться аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции. В очень редких случаях на фоне применения НПВП наблюдались серьезные кожные реакции, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, некоторые из них могут приводить к смерти. Пациенты подвержены наиболее высокому риску развития этих реакций в начале курса лечения, в большинстве случаев реакции манифестируют в первый месяц лечения. При первых признаках кожной сыпи, повреждения слизистых оболочек или любых других симптомов гиперчувствительности необходимо отменить лечение препаратом Аэртал®.

В исключительно редких случаях ветряная оспа может спровоцировать серьезные инфекционные осложнения со стороны кожи и мягких тканей. В настоящий момент нельзя исключить роль НПВП в ухудшении течения этих инфекционных осложнений. Следовательно, рекомендуется избегать применения препарата Аэртал® при ветряной оспе.

Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с бронхиальной астмой или с анамнезом бронхиальной астмы, так как имеются сообщения о том, что НПВП могут вызывать бронхоспазм у таких пациентов.

Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов пожилого возраста, так как в этой возрастной группе повышена частота нежелательных явлений, связанных с лечением НПВП, особенно желудочно-кишечные кровотечения и прободения язвы, которые могут приводить к смерти. Кроме того, пациенты пожилого возраста в большей степени подвержены почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Необходимо тщательно наблюдать всех пациентов, получающих длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, регулярно выполняя общий анализ крови, функциональные тесты печени и почек.

Заболевания печени, почек и желудочно-кишечного тракта в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, снижение объема циркулирующей крови (в том числе сразу после обширных оперативных вмешательств), ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная, печеночная и сердечная недостаточность, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в анамнезе, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, пожилой возраст, длительное применение НПВП, тяжелые соматические заболевания, алкоголизм.

Следует избегать одновременного приема препарата Аэртал®, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 100 мг и других НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).

Кровотечение, язва или прободение ЖКТ с летальным исходом наблюдались при приеме любых НПВП в любой период лечения, как при наличии соответствующих симптомов и наличии серьезных заболеваний ЖКТ в анамнезе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, язвенный колит и др.), так и без них.

Риск кровотечения, образования язвы и прободения ЖКТ возрастает с увеличением дозы НПВП у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно если она сопровождалась кровотечением или прободением, а также у пожилых пациентов. Этим пациентам следует принимать минимальную эффективную дозу препарата. Им необходима комбинированная терапия с применением препаратов-протекторов (например, мизопростол или ингибиторы протонной помпы). Такое лечение необходимо пациентам, которые принимают небольшие дозы аспирина или других препаратов, которые негативно влияют на состояние желудочно-кишечного тракта.

Пациенты с артериальной гипертензией и/или застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени нуждаются в соответствующем наблюдении, так как с приемом НПВП ассоциированы задержка жидкости в организме и отеки.

Прием НПВП может вызвать дозозависимое снижение образования простагландинов и острую почечную недостаточность. Важность простагландинов для обеспечения почечного кровотока следует учитывать при приеме препарата у пациентов с нарушением функции сердца, почек или печени, у пациентов, получающих диуретики, или у пациентов после хирургического вмешательства, а также у пожилых.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с нарушениями функции печени и почек легкой или умеренной степени, а также пациентам с другими состояниями, предрасполагающими к задержке жидкости в организме. У этих пациентов НПВП могут привести к нарушению функции почек и к задержке жидкости. Пациентам, принимающим диуретики, лицам с повышенным риском гиповолемии также следует соблюдать осторожность при приеме препарата Аэртал®‚ таблетки покрытые пленочной оболочкой, 100 мг. Необходимо назначение минимальной эффективной дозы и регулярный врачебный контроль за функцией почек. Нежелательные явления со стороны почек обычно разрешаются после прекращения приема ацеклофенака.

Применение НПВП у пациентов с печеночной порфирией может спровоцировать приступ.

Как и другие НПВП, препарат может вызывать аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции, даже если препарат принимается впервые. Тяжелые кожные реакции (некоторые из которых могут привести к летальному исходу), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, после приема НПВП наблюдались очень редко. Самый высокий риск возникновения этих реакций у пациентов наблюдается в начале приема препарата, также развитие данных нежелательных реакций наблюдается в течение первого месяца приема препарата. При возникновении кожной сыпи, повреждений слизистой оболочки полости рта или других признаков гиперчувствительности следует прекратить прием ацеклофенака.

Тяжелые кожные реакции (некоторые из которых могут привести к летальному исходу), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, после приема НПВП наблюдались очень редко. Самый высокий риск возникновения этих реакций у пациентов наблюдается в начале приема препарата,также развитие данных нежелательных реакций наблюдается в течение первого месяца приема препарата. При возникновении кожной сыпи, повреждений слизистой оболочки полости рта или других признаков гиперчувствительности следует прекратить прием ацеклофенака.

В настоящее время нельзя исключать роль НПВП в ухудшении течения этих инфекций. Поэтому следует избегать приема препарата Аэртал®, таблетки покрытые пленочной оболочкой, 100 мг при ветряной оспе.

Следует соблюдать осторожность при приеме препарата у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе или текущей, так как прием НПВП может спровоцировать развитие внезапного бронхоспазма у таких пациентов.

Следует соблюдать осторожность при приеме препарата у пожилых пациентов, так как у них чаще возникают побочные явления (особенно кровотечение и прободение желудочно-кишечного тракта) при приеме НПВП. Осложнения могут привести к летальному исходу. Также пожилые пациенты чаще страдают заболеваниями почек, печени или сердечно-сосудистой системы.

Все пациенты, получающие длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, должны находиться под тщательным наблюдением (например, общий анализ крови, функциональные печеночные и почечные тесты).

Печеночная порфирия (обострение), эрозивно-язвенные поражения ЖКТ (в фазе обострения), тяжелые нарушения функции печени и почек, ХСН; бронхиальная астма, крапивница или острый ринит, спровоцированные приемом АСК или других НПВП; нарушения свертываемости крови (в т.ч. гемофилия, удлинение времени кровотечения, склонность к кровотечениям), пожилой возраст, период лактации.

Гиперчувствительность и кожные реакции. Так же, как и другие НПВП, крем Аэртал® в начале применения может вызывать аллергические реакции, в том числе, анафилактические/анафилактоидные реакции. Имеются сообщения о возникновении в редких случаях серьезных кожных реакций, в том числе с летальным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, связанных с применением НПВП. Пациенты подвержены наиболее высокому риску подобных реакций в начале курса лечения, кожные реакции в большинстве случаев возникают в течение первого месяца лечения. При возникновении кожной сыпи, поражений слизистых оболочек или других проявлений гиперчувствительности лечение кремом Аэртал® необходимо прекратить.

В редких случаях вирус варицелла-зостер может вызывать серьезные осложнения в форме инфекции кожи и мягких тканей. В настоящее время нельзя полностью исключить отрицательного влияния НПВП на течение данных инфекций. В связи с этим, не рекомендуется применять ацеклофенак при инфекции, вызванной вирусом варицелла-зостер.

Клинические исследования и эпидемиологические данные показывают, что применение некоторых НПВП (в частности, в высоких дозах и при длительном применении) может несущественно увеличивать риск артериального тромбоза (например, инфаркта миокарда или инсульта). Нет достоверных данных об отсутствии этого риска при приеме ацеклофенака.

Существуют основания полагать, что некоторые НПВП (особенно в высоких дозах и при длительном лечении) могут вызывать увеличение риска развития артериальных тромботических осложнений (например, инфаркт миокарда или инсульт). Для исключения этого риска при применении ацеклофенака недостаточно данных.

На фоне одновременного приема калийсберегающих диуретиков усиливается риск гиперкалиемии, на фоне непрямых антикоагулянтов - риск кровотечений (необходим регулярный контроль свертываемости крови). Уменьшает эффективность диуретических и гипотензивных ЛС. Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов НПВП и ГКС со стороны ЖКТ, токсичность метотрексата (интервал между приемом - 24 ч) и нефротоксичность циклоспорина. АСК снижает концентрацию ацеклофенака в крови. При одновременном применении с пероральными гипогликемическими ЛС возможны как гипо-, так и гипергликемия (необходим контроль содержания глюкозы в крови).

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект.

НПВП и кортикостероиды: одновременное системное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может увеличивать частоту возникновения побочных эффектов (в частности, со стороны желудочно- кишечного тракта).

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак) могут повышать почечную токсичность циклоспорина.

Гепарин и тромболитики провоцируют развитие НПВП-гастропатий.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов другими НПВП и глюкокортикосткроидами (кровотечения в ЖКТ), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина (за счет повышения их концентрации в плазме).

Диуретические и гипотензивные средства. При одновременном применении с диуретиками и гипотензивными препаратами (например, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ) диклофенак, как и другие НПВП, может снижать их гипотензивное действие. Поэтому у пациентов, особенно пожилого возраста, при одновременном назначении диклофенака и диуретиков или гипотензивных средств следует регулярно измерять артериальное давление, контролировать функцию почек и степень гидратации (особенно при комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности). Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению концентрации калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).

Мифепристон. HПBП не следует принимать в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.

НПВП и глюкокортикостероиды. Одновременное системное применение диклофенака и других системных НПВП или глюкокортикостероидов может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений (в частности, со стороны желудочно-кишечного тракта).

При совместном применении с другими НПВП и глюкокортикоидными препаратами увеличивает вероятность развития побочных эффектов (желудочно-кишечные кровотечения).

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортикостероидных средств (желудочно-кишечные кровотечения), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может вызвать декомпенсацию сердечной недостаточности, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить концентрацию гликозидов в плазме крови.

Как и в случае с другими НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивнымм средствами (например, бета-адреноблокаторами, ингиби торами аигиотензин-превращаюшего фермента (АПФ)) может вызвать снижение их антигипертеизивного эффекта посредством ингибирования синтеза вазодилататорных простагландинов. Следовательно, данную комбинацию следует применять с осторожностью, а у пациентов, особенно пожилых, следует периодически контролировать артериальное давление. Необходимо рассмотреть возможность мониторинга функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за повышенного риска нефротоксичности. Пациенты, принимающие диклофенак, должны получать достаточное количество жидкости.

Другие НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 и глюкокортикостероиды

Одновременное применение с другими НПВП для системного применения, в том числе с элективными ингибиторами циклооксигеназы 2 и глюкокортикостероидами, может повысить риск развития язвы и желудочно-кишечных кровотечений. Следует избегать одновременного применения двух и более НПВП.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении диклофенака и антикоагулянтов и антиагрегантных средств, поскольку одновременное применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не указывают на то, что диклофенак влияет на действие антикоагулянтов, существуют отдельные сообщения о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно получающих диклофенак и антикоагулянтные средства. Поэтому, чтобы убедиться в отсутствии необходимости изменения дозировки антикоагулянтов, следует проводить тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП. диклофенак в высоких дозах может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов.

Диклофенак может подавлять канальцевый почечный клиренс метотрексата, повышая концентрацию метотрексата. Следует соблюдать осторожность, если пациент получил НПВП (включая диклофенак) в любой лекарственной форме менее чем за 24 часа до применения метотрексата, т.к. в таком случае возможно повышение концентрации метотрексата в крови и усиление его токсического действия. Сообщалось о случаях тыраженной токсичности при применении метотрексата и НПВП, в том числе диклофенака, в течение 24 часов до или после применения каждого вещества. Такое взаимодействие объясняется накоплением метотрексата в результате ухудшения почечной зкекреции в присутствии НПВП.

НПВП, в том числе диклофенак, могут увеличивать нефротоксичность циклоспорина, влияя на простагландины в почках. У пациентов, принимающих циклоспорин, доза диклофенака должна быть уменьшена.

Возможно повышение риска нефротоксичности при применении НПВП с такролимусом. Это может быть вызвано антипростаглаидиновыми эффектами как НПВП, так и ингибитора кальциневрина.

Взаимодействие НПВП и хинолонов может приводить к появлению судорог. Они могут возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием судорог или эпилепсии в анамнезе. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении хинолонов пациентам, уже принимающим НПВП.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортико-стероидов (кровотечения в ЖКТ), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина (за счет повышения их концентрации в плазме).

Антикоагулянты и антиагреганты: хотя в клинических исследованиях не было установлено влияния диклофенака на действие антикоагулянтов, имеются сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших одновременно диклофенак и эти препараты. В случае такого сочетания лекарственных средств рекомендуется регулярное и тщательное наблюдение за пациентами. Как и другие НПВП диклофенак в высоких дозах может обратимо ингибировать агрегацию тромбоцитов.

НПВП и кортикостероиды: одновременное системное применение диклофенака и других НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), или кортикостероидов может повышать риск побочных эффектов (желудочно-кишечных кровотечений и изъязвлений); следует избегать одновременного применения двух и более НПВП.

Антибактериальные средства - производные хинолона: имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов (в т. ч. не имеющих в анамнезе указаний на эпилепсию или судороги), получавших одновременно хинолоновые производные и НПВП.

Сердечные гликозиды: одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может вызвать обострение сердечной недостаточности, привести к снижению скорости клубочковой фильтрации и повышению концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Мифепристон: НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона в связи с возможным снижением эффекта мифепристона.

Диуретические средства. Диклофенак натрия, также как и другие НПВП, может уменьшать выраженность диуретического действия. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).

НПВП. Одновременное системное применение НПВП может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортикостероидов (кровотечения из ЖКТ), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Одновремнное применение НПВП, включая диклофенак с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Циклоспорин и препараты золота. Изменяя активность простагландинов в почках, диклофенак, как и другие НПВП, может усиливать нефротоксичность циклоспорина и препаратов золота. При одновременном применении с циклоспорином, препаратами золота доза диклофенака должна быть ниже, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин или препараты золота.

Антибактериальные средства производные хинолона. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Одновременное применение НПВП, включая диклофенак с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

При применении мази Диклофенак взаимодействие с другими лекарственными средствами минимально. Однако следует помнить, что при одновременном применении диклофенака с калийсберегающими диуретиками возможно повышение концентрации калия в крови; с «петлевыми диуретиками» - уменьшение их диуретического эффекта; с другими НПВП - повышение риска развития побочных эффектов. Диклофенак при одновременном применении может вызвать повышение концентрации дигоксина и лития в плазме крови.

Не рекомендуется одновременное применение данного препарата с дифлунизалом (так как возможно развитие кровотечения из желудочно-кишечного тракта) и другими НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в больших дозах (Зги более в день), препаратами сульфонилмочевины, метотрексатом.

Не рекомендуется применение препарата с другими нестероидными противовоспалительными препаратами.

Следует проконсультироваться с врачом перед применением Диклофенака, если вы применяете другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Как и при применении других НПВП, без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические / анафилактоидные.

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение: особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфорации выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного и более печеночных ферментов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом Диклофенак качестве меры предосторожности назначают регулярный надзор за функциями печени.

При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.

У больных бронхиальной астмой, сезонный аллергический ринит, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитов симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, похожие на обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков / анальгетическое астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.

С особой осторожностью назначают больным, имеющим в анамнезе указания на аллергические реакции на нестероидные противовоспалительные препараты. Гель наносят на открытые раны, а также на слизистую оболочку.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в анамнезе), язвенный колит, болезнь Крона, заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, значительное снижение объема циркулирующей крови (в том числе после массивного хирургического вмешательствва), пожилые пациенты (в том числе получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела), бронхиальная астма (для парентерального введения - риск обострения), одновременный прием глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в том числе циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлйпидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, клиренс креатинина менее - 60 мл/мин, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, алкоголизм, тяжёлые соматические заболевания; при беременности I-II триместр.

При применении диклофенака и других НПВП необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентами, имеющими язвенное поражение желудка или кишечника, инфекцию Helicobacter pylori, язвенный колит, болезнь Крона, нарушения функции печени в анамнезе или пациентами, предъявляющими жалобы, указывающие на заболевания желудочно-кишечного тракта. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения возрастает при увеличение дозы НПВП или при наличии язвенного анамнеза, особенно кровотечений и перфорации язвы и у пожилых пациентов. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки полости носа (в т.ч. с носовыми полипами), хронической обструктивной болезнью легких, хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно ассоциированные с аллергическими ринитоподобными симптомами).

Анемия, бронхиальная астма, подтвержденная хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации NYHA, артериальная гипертензия, отечный синдром, печеночная или почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), дислипидемия, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет, курение, воспалительные заболевания кишечника, состояние после обширных хирургических вмешательств, печеночная порфирия, пожилой возраст, дивертикулит, системные заболевания соединительной ткани, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ вне обострения. Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания ЖКТ, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания.

Терапия НПВП, в том числе диклофенаком, в особенности длительная терапия и терапия с использованием высоких доз, может быть ассоциирована с небольшим возрастанием риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Противовоспалительное действие НПВП, в том числе диклофенака, может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Пациенты с астмой, сенным насморком, полипами слизистой носовой полости, обструкцией дыхательных путей или с хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно сопровождающиеся явлениями, подобными таковым при сенном насморке), а также пациенты с повышенной чувствительностью по отношению к нестероидным противовоспалительным средствам, при применении диклофенака ранее, чем другие пациенты, должны опасаться развития астматических приступов (так называемая анальгетическая интолерантность/”аспиринсвая” астма), местных отеков кожи и слизистых оболочек (отек Квинке) и крапивницы. Такие пациенты должны принимать диклофенак только при соблюдении мер предосторожности и только по назначению врача.

Диклофенак (как и другие нестероидные противовоспалительные препараты) может вызвать гиперкалиемию.

Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в анамнезе), язвенный колит, болезнь Крона вне обострения; заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия, значительное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства), пожилые пациенты (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела), бронхиальная астма, одновременный прием глюкокортикостероидов (ГКС) (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрегантов (в т.ч. АСК, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, хроническая почечная недостаточность (ХПН) (КК 30-60 мл/мин), наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, алкоголизм, тяжёлые соматические заболевания, беременность (I и II триместры).

При применении препарата и других НПВП необходимо тщательное медицинское наблюдение за больными, имеющими симптомы/признаки, указывающие на поражения/заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенного поражения желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, инфекции Helicobacter pylori в анамнезе, язвенный колит, болезнь Крона, нарушения функции печени.

Пациенты с бронхиальной астмой. Обострение бронхиальной астмы (непереносимость НПВП/бронхиальная астма, провоцируемая приемом НПВП), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у пациентов с аллергией на другие препараты (сыпь, зуд или крапивница) при применении препарата следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).

Поскольку в период применения диклофенака, так же, как и других НПВП, может отмечаться повышение активности одного или нескольких печеночных ферментов, при длительной терапии препаратом, в качестве меры предосторожности, показан контроль функции печени, клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь. При сохранении и прогрессировании нарушений печеночной функции или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи и т.п.), прием препарата необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения диклофенака может развиваться без продромальных явлений.

На фоне терапии НПВП, включая диклофенак, отмечались задержка жидкости и отеки, поэтому следует соблюдать особую осторожность и рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с гипертонической болезнью, нарушениями функции сердца или почек, пожилых пациентов, пациентов, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у пациентов со значительным уменьшением объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии препаратом обычно отмечается нормализация показателей почечной функции до исходных значений.

Маскирование признаков инфекционного процесса. Противовоспалительное действие препарата может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Применение одновременно с другими НПВП. Не следует применять препарат одновременно c другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за риска увеличения нежелательных явлений.

Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания желудочно-кишечно тракта, наличие инфекции Helicobacter pylori, пожилой возраст, длительное использовани НПВП, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания.

Требуется тщательное медицинское наблюдение за пациентами с жалобами, указывающими на заболевание желудочно-кишечного тракта, с подозрением на язву желудка или кишечника в анамнезе, при язвенном колите (вне обострения), болезни Крона (вне обострения), заболеваниях печени в анамнезе, печеночной порфирии, артериальной гипертензии, анемии, значительном снижении объема циркулирующей крови (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства); также требуется тщательное медицинское наблюдение за пожилыми пациентами, пациентами, получающими диуретики, ослабленными пациентами и пациентами с низкой массой тела, при бронхиальной астме, одновременном приеме глюкокортикостероидных средств (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрсгантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), дислипидемии или гиперлипидемии, сахарном диабете, курении, хронической почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), наличии инфекции, вызванной Нelicobacter pylori, длительном использовании НПВП, алкоголизме, тяжелых соматических заболеваниях, отечном синдроме, состоянии после обширных хирургических вмешательств, дивертикулите, системных заболеваниях соединительной ткани, беременности (I и II триместры).

Одновременное применение диклофенака с НПВП для системного применения

Следует избегать одновременного применения диклофенака с другими НПВП для системного применения, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы 2, в связи с отсутствием данных о синергическом эффекте и увеличением риска развития нежелательных реакций (см. раздел "Взаимодействие").

У пожилых пациентов повышена вероятность нежелательных реакций при приеме НПВП. В частности, у ослабленных пожилых пациентов или пациентов с низкой массой тела рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу.

Как и при применении других НПВП, возможно появление аллергических реакций, в том числе анафилактических/анафилактоидных, без предшествующего применения препарата (см. раздел "Побочные эффекты").

Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать субъективные симптомы и объективные признаки инфекции в связи с его фармакодинамическими свойствами.

При применении всех НПВП, в том числе диклофенака, необходимо тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность при назначении диклофенака пациентам с симптомами нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, либо с язвой желудка или кишечника, кровотечением или перфорацией в анамнезе (см. раздел "Побочные эффекты"). У пожилых пациентов повышена вероятность развития нежелательных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут вызвать летальный исход.

Желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), язвы и перфорации желудочно-кишечного тракта, которые могут вызвать летальный исход, наблюдались на фоне применения любых НПВП, включая диклофенак, и могут появиться в любой момент курса терапии, как при наличии желудочно-кишечной патологии в анамнезе, так и без нее, как с развитием симптомов-предвестников, так и без них. Риск этих нежелательных р;акций повышается с увеличением доз НПВП, в том числе диклофенака, а также у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно осложнявшейся кровотечением и перфорацией, и у пожилых лиц. Диклофенак следует отменить при развитии желудочно-кишечного кровотечения или язвы.

При применении НПВП, в том числе диклофенака, могут повышаться показатели одного или более ферментов печени. Во время продолжительного применения диклофенака в качестве меры предосторожности необходим регулярный контроль функции печени. Если во время приема препарата патологические изменения функциональных проб печени сохраняются или ухудшаются, если отмечаются клинические симптомы поражения печени или имеют место другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), лечение диклофенаком необходимо прекратить. Развитие гепатита может проходить без продромальных симптомов. У пациентов с печеночной порфирией использовать диклофенак необходимо с осторожностью, поскольку диклофенак может быть триггером обострения данного заболевания.

Поскольку при приеме НПВП, включая диклофенак, наблюдались задержка жидкости и отеки, следует соблюдать особую осторожность у пациентов с нарушением функции почек, у пожилых пациентов, у пациентов, получающих диуретики или препараты, которые могут оказать существенное влияние на функцию почек, а также у пациентов со значительным уменьшением объема межклеточной жидкости, вызванным любой причиной, например, до или после обширного хирургического вмешательства. В качестве меры предосторожности рекомендуется проводить мониторинг функции почек у таких пациентов при применении диклофенака. После отмены терапии обычно наблюдается возвращение в исходное состояние.

Очень редко на фоне приема НПВП, в том числе диклофенака, наблюдаются тяжелые кожные реакции, иногда с летальным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (см. раздел "Побочные эффекты"). Риск появления этих нежелательных реакций наиболее высок в начале терапии: в большинстве случаев они проявляются в течение первого месяца применения препарата. Прием препарата следует немедленно прекратить при появлении первых признаков сыпи, поражении слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности.

Пациентам, имеющим факторы повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение), лечение препаратом следует назначать только в случае, если польза от применения препарата превышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так как риск развития сердечно-сосудистых осложнений может возрастать в зависимости от дозы и длительности применения, следует использовать наименьший возможный курс лечения и наименьшую эффективную суточную дозу. Следует проводить периодическую переоценку необходимости проведения симптоматической терапии препаратом и эффективности терапии (см. разделы "Противопоказания", "Побочные эффекты"). На фоне терапии НПВП, в том числе диклофенаком, наблюдались задержка жидкости и отеки, поэтому необходим особый контроль за состоянием пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию и/или хроническую сердечную недостаточность от легкой до средней степени тяжести.

При продолжительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется контроль общего анализа крови.

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа, полипозом, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно сопровождающимися симптомами, подобными аллергическому риниту), НПВП могут вызывать такие реакции, сак обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков - "аспириновая" астма), отек Квинке или крапивница чаще, чем у других пациентов. Поэтому у таких пациентов рекомендуется соблюдать особую осторожность (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, проявляющейся, например, реакцией со стороны кожи, появлением зуда или крапивницы. Как и другие лекарственные препараты, которые ингибируют активность простагландинсинтетазы, диклофенак и прочие НПВП могут вызвать бронхоспазм при применении их пациентами с бронхиальной астмой или при указании на наличие бронхиальном астмы в анамнезе.

Если во время приема препарата повышение активности "печеночных" трансаминаз сохраняется или увеличивается, если отмечаются клинические симптомы гепатотоксичности (в т.ч. тошнота, усталость, сонливость, диарея, кожный зуд, желтуха) лечение необходимо прекратить. Диклофенак (как и др. НПВП) может вызвать гиперкалиемию.

Анемия, бронхиальная астма, ишемйческая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, артериальная гипертензия, заболевания периферических артерий, курение, печеночная или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30-60 мл/мин); частое употребление алкоголя, алкоголизм, воспалительные заболевания кишечника вне обострения (болезнь Крона, язвенный колит), анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, наличие инфекции Helicobacter pilori, значительное снижение объема циркулирующей крови (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства), индуцируемая порфирия, пожилой возраст, дивертикулит, системные заболевания соединительной ткани, тяжелые соматические заболевания,, сопутствующая терапия следующими препаратами: антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), пероральные глюкокортикостероиды (например, преднизолон), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин), длительное использование НПВП.

Анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наличие инфекции Helicobacter pyroli, пожилой возраст, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами:

Анамнестические данные о развитии эрозивно - язвенного поражения ЖКТ и заболевания печени, наличие инфекции Helicobacter pylory, длительное использование НПВП, алкоголизм, пожилые пациенты (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и пациенты с низкой массой тела), тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами:

Диклофенак (как и другие НПВП) может вызвать гиперкалиемию.

С особой осторожностью назначают препарат больным с заболеваниями печени и почек, заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, диспептическими симптомами в момент назначения препарата, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, сразу после серьезных хирургических вмешательств, а также пациентам пожилого возраста. Больным, имеющим в анамнезе указания на аллергические реакции к нестероидным противовоспалительным препаратам и сульфитам, диклофенак натрия назначают только в неотложных случаях.

В редких случаях у пациентов, впервые принимающих НПВП, в том числе и диклофенак, могут возникнуть аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции.

Противовоспалительное действие диклофенака и других НПВП, может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Не следует назначать диклофенак вместе с другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ 2, ввиду отсутствия данных о повышении эффективности совместной терапии, а также из-за потенциального увеличения нежелательных явлений.

Диклофенак, так же, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо проводить тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

- противовоспалительное действие препарата может скрывать симптомы инфекций;

Гель следует наносить только на неповрежденную кожу, избегая попадания на открытые раны. После нанесения не следует накладывать окклюзионную повязку. Не следует допускать попадания препарата на глаза и слизистые оболочки. При длительном использовании больших количеств препарата нельзя исключить появление системных побочных эффектов, характерных для НПВП.