Взаимодействие между Диклофенак и Нимесулид при одновременном приёме.

Мифепристон. НПВС не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут уменьшить его эффект.

НПВП и кортикостероиды: одновременное системное применение диклофенака и других системных НПВП или кортикостероидов может увеличивать частоту возникновения побочных эффектов (в частности, со стороны желудочно- кишечного тракта).

Нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак) могут повышать почечную токсичность циклоспорина.

Гепарин и тромболитики провоцируют развитие НПВП-гастропатий.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов другими НПВП и глюкокортикосткроидами (кровотечения в ЖКТ), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина (за счет повышения их концентрации в плазме).

Диуретические и гипотензивные средства. При одновременном применении с диуретиками и гипотензивными препаратами (например, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ) диклофенак, как и другие НПВП, может снижать их гипотензивное действие. Поэтому у пациентов, особенно пожилого возраста, при одновременном назначении диклофенака и диуретиков или гипотензивных средств следует регулярно измерять артериальное давление, контролировать функцию почек и степень гидратации (особенно при комбинации с диуретиками и ингибиторами АПФ вследствие повышения риска нефротоксичности). Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению концентрации калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).

Мифепристон. HПBП не следует принимать в течение 8-12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.

НПВП и глюкокортикостероиды. Одновременное системное применение диклофенака и других системных НПВП или глюкокортикостероидов может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений (в частности, со стороны желудочно-кишечного тракта).

При совместном применении с другими НПВП и глюкокортикоидными препаратами увеличивает вероятность развития побочных эффектов (желудочно-кишечные кровотечения).

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортикостероидных средств (желудочно-кишечные кровотечения), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может вызвать декомпенсацию сердечной недостаточности, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить концентрацию гликозидов в плазме крови.

Как и в случае с другими НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками или антигипертензивнымм средствами (например, бета-адреноблокаторами, ингиби торами аигиотензин-превращаюшего фермента (АПФ)) может вызвать снижение их антигипертеизивного эффекта посредством ингибирования синтеза вазодилататорных простагландинов. Следовательно, данную комбинацию следует применять с осторожностью, а у пациентов, особенно пожилых, следует периодически контролировать артериальное давление. Необходимо рассмотреть возможность мониторинга функции почек после начала сопутствующей терапии и периодически после нее, особенно в отношении диуретиков и ингибиторов АПФ из-за повышенного риска нефротоксичности. Пациенты, принимающие диклофенак, должны получать достаточное количество жидкости.

Другие НПВП, в том числе селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 и глюкокортикостероиды

Одновременное применение с другими НПВП для системного применения, в том числе с элективными ингибиторами циклооксигеназы 2 и глюкокортикостероидами, может повысить риск развития язвы и желудочно-кишечных кровотечений. Следует избегать одновременного применения двух и более НПВП.

Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении диклофенака и антикоагулянтов и антиагрегантных средств, поскольку одновременное применение может повысить риск кровотечения. Хотя клинические исследования не указывают на то, что диклофенак влияет на действие антикоагулянтов, существуют отдельные сообщения о повышенном риске кровотечения у пациентов, одновременно получающих диклофенак и антикоагулянтные средства. Поэтому, чтобы убедиться в отсутствии необходимости изменения дозировки антикоагулянтов, следует проводить тщательный мониторинг состояния таких пациентов. Как и другие НПВП. диклофенак в высоких дозах может обратимо подавлять агрегацию тромбоцитов.

Диклофенак может подавлять канальцевый почечный клиренс метотрексата, повышая концентрацию метотрексата. Следует соблюдать осторожность, если пациент получил НПВП (включая диклофенак) в любой лекарственной форме менее чем за 24 часа до применения метотрексата, т.к. в таком случае возможно повышение концентрации метотрексата в крови и усиление его токсического действия. Сообщалось о случаях тыраженной токсичности при применении метотрексата и НПВП, в том числе диклофенака, в течение 24 часов до или после применения каждого вещества. Такое взаимодействие объясняется накоплением метотрексата в результате ухудшения почечной зкекреции в присутствии НПВП.

НПВП, в том числе диклофенак, могут увеличивать нефротоксичность циклоспорина, влияя на простагландины в почках. У пациентов, принимающих циклоспорин, доза диклофенака должна быть уменьшена.

Возможно повышение риска нефротоксичности при применении НПВП с такролимусом. Это может быть вызвано антипростаглаидиновыми эффектами как НПВП, так и ингибитора кальциневрина.

Взаимодействие НПВП и хинолонов может приводить к появлению судорог. Они могут возникать у пациентов как с наличием, так и с отсутствием судорог или эпилепсии в анамнезе. Поэтому необходимо соблюдать осторожность при назначении хинолонов пациентам, уже принимающим НПВП.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортико-стероидов (кровотечения в ЖКТ), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина (за счет повышения их концентрации в плазме).

Антикоагулянты и антиагреганты: хотя в клинических исследованиях не было установлено влияния диклофенака на действие антикоагулянтов, имеются сообщения о повышении риска кровотечений у пациентов, принимавших одновременно диклофенак и эти препараты. В случае такого сочетания лекарственных средств рекомендуется регулярное и тщательное наблюдение за пациентами. Как и другие НПВП диклофенак в высоких дозах может обратимо ингибировать агрегацию тромбоцитов.

НПВП и кортикостероиды: одновременное системное применение диклофенака и других НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), или кортикостероидов может повышать риск побочных эффектов (желудочно-кишечных кровотечений и изъязвлений); следует избегать одновременного применения двух и более НПВП.

Антибактериальные средства - производные хинолона: имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов (в т. ч. не имеющих в анамнезе указаний на эпилепсию или судороги), получавших одновременно хинолоновые производные и НПВП.

Сердечные гликозиды: одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП может вызвать обострение сердечной недостаточности, привести к снижению скорости клубочковой фильтрации и повышению концентрации сердечных гликозидов в плазме крови.

Мифепристон: НПВП не следует применять в течение 8-12 дней после применения мифепристона в связи с возможным снижением эффекта мифепристона.

Диуретические средства. Диклофенак натрия, также как и другие НПВП, может уменьшать выраженность диуретического действия. Одновременное применение калийсберегающих диуретиков может приводить к повышению уровня калия в сыворотке крови (в случае такого сочетания лекарственных средств данный показатель следует часто контролировать).

НПВП. Одновременное системное применение НПВП может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений.

Увеличивает вероятность возникновения побочных эффектов других НПВП и глюкокортикостероидов (кровотечения из ЖКТ), токсичность метотрексата и нефротоксичность циклоспорина.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Одновремнное применение НПВП, включая диклофенак с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

Циклоспорин и препараты золота. Изменяя активность простагландинов в почках, диклофенак, как и другие НПВП, может усиливать нефротоксичность циклоспорина и препаратов золота. При одновременном применении с циклоспорином, препаратами золота доза диклофенака должна быть ниже, чем у пациентов, не применяющих циклоспорин или препараты золота.

Антибактериальные средства производные хинолона. Имеются отдельные сообщения о развитии судорог у пациентов, получавших одновременно производные хинолона и НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Одновременное применение НПВП, включая диклофенак с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений.

При применении мази Диклофенак взаимодействие с другими лекарственными средствами минимально. Однако следует помнить, что при одновременном применении диклофенака с калийсберегающими диуретиками возможно повышение концентрации калия в крови; с «петлевыми диуретиками» - уменьшение их диуретического эффекта; с другими НПВП - повышение риска развития побочных эффектов. Диклофенак при одновременном применении может вызвать повышение концентрации дигоксина и лития в плазме крови.

Не рекомендуется одновременное применение данного препарата с дифлунизалом (так как возможно развитие кровотечения из желудочно-кишечного тракта) и другими НПВП, включая ацетилсалициловую кислоту в больших дозах (Зги более в день), препаратами сульфонилмочевины, метотрексатом.

Не рекомендуется применение препарата с другими нестероидными противовоспалительными препаратами.

Следует проконсультироваться с врачом перед применением Диклофенака, если вы применяете другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Как и при применении других НПВП, без предварительной экспозиции диклофенака могут также возникнуть аллергические реакции, в том числе анафилактические / анафилактоидные.

При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (рвота кровью, мелена), образование язвы или перфорации, которые могут быть летальными и наблюдаться в любое время в процессе лечения как с предупредительными симптомами, так и без них, а также при наличии в анамнезе серьезных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Эти явления обычно серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у пациентов, получающих диклофенак, наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения или образования язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении всех НПВП, включая диклофенак, необходимо тщательное медицинское наблюдение: особую осторожность следует проявлять при назначении диклофенака пациентам с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта, или с наличием язвы желудка или кишечника, кровотечения и перфорации в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотечений, образования язв или перфорации выше при увеличении дозы НПВП, включая диклофенак, а также у пациентов с наличием в анамнезе язвы, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации.

Пациенты пожилого возраста имеют повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно таких, как желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного и более печеночных ферментов может повышаться. Во время длительного лечения препаратом Диклофенак качестве меры предосторожности назначают регулярный надзор за функциями печени.

При длительном применении препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг анализа крови.

У больных бронхиальной астмой, сезонный аллергический ринит, пациентов с отеком слизистой оболочки носа (назальные полипы), хроническими обструктивными заболеваниями легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими, подобными ринитов симптомами) чаще, чем у других, возникают реакции на НПВС, похожие на обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков / анальгетическое астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим таким больным рекомендованы специальные меры (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается больных с аллергией на другие вещества, проявляется кожными реакциями, зудом или крапивницей.

С особой осторожностью назначают больным, имеющим в анамнезе указания на аллергические реакции на нестероидные противовоспалительные препараты. Гель наносят на открытые раны, а также на слизистую оболочку.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в анамнезе), язвенный колит, болезнь Крона, заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, значительное снижение объема циркулирующей крови (в том числе после массивного хирургического вмешательствва), пожилые пациенты (в том числе получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела), бронхиальная астма (для парентерального введения - риск обострения), одновременный прием глюкокортикостероидов (в том числе преднизолона), антикоагулянтов (в том числе варфарина), антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в том числе циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлйпидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, клиренс креатинина менее - 60 мл/мин, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, алкоголизм, тяжёлые соматические заболевания; при беременности I-II триместр.

При применении диклофенака и других НПВП необходимо тщательное медицинское наблюдение за пациентами, имеющими язвенное поражение желудка или кишечника, инфекцию Helicobacter pylori, язвенный колит, болезнь Крона, нарушения функции печени в анамнезе или пациентами, предъявляющими жалобы, указывающие на заболевания желудочно-кишечного тракта. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения возрастает при увеличение дозы НПВП или при наличии язвенного анамнеза, особенно кровотечений и перфорации язвы и у пожилых пациентов. Следует соблюдать осторожность при применении у пациентов с сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки полости носа (в т.ч. с носовыми полипами), хронической обструктивной болезнью легких, хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно ассоциированные с аллергическими ринитоподобными симптомами).

Анемия, бронхиальная астма, подтвержденная хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации NYHA, артериальная гипертензия, отечный синдром, печеночная или почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), дислипидемия, гиперлипопротеинемия, сахарный диабет, курение, воспалительные заболевания кишечника, состояние после обширных хирургических вмешательств, печеночная порфирия, пожилой возраст, дивертикулит, системные заболевания соединительной ткани, эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ вне обострения. Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания ЖКТ, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания.

Терапия НПВП, в том числе диклофенаком, в особенности длительная терапия и терапия с использованием высоких доз, может быть ассоциирована с небольшим возрастанием риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

Противовоспалительное действие НПВП, в том числе диклофенака, может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Пациенты с астмой, сенным насморком, полипами слизистой носовой полости, обструкцией дыхательных путей или с хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно сопровождающиеся явлениями, подобными таковым при сенном насморке), а также пациенты с повышенной чувствительностью по отношению к нестероидным противовоспалительным средствам, при применении диклофенака ранее, чем другие пациенты, должны опасаться развития астматических приступов (так называемая анальгетическая интолерантность/”аспиринсвая” астма), местных отеков кожи и слизистых оболочек (отек Квинке) и крапивницы. Такие пациенты должны принимать диклофенак только при соблюдении мер предосторожности и только по назначению врача.

Диклофенак (как и другие нестероидные противовоспалительные препараты) может вызвать гиперкалиемию.

Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания желудочно-кишечного тракта, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в анамнезе), язвенный колит, болезнь Крона вне обострения; заболевания печени в анамнезе, печеночная порфирия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия, значительное снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства), пожилые пациенты (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и с низкой массой тела), бронхиальная астма, одновременный прием глюкокортикостероидов (ГКС) (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрегантов (в т.ч. АСК, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные заболевания, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, хроническая почечная недостаточность (ХПН) (КК 30-60 мл/мин), наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, алкоголизм, тяжёлые соматические заболевания, беременность (I и II триместры).

При применении препарата и других НПВП необходимо тщательное медицинское наблюдение за больными, имеющими симптомы/признаки, указывающие на поражения/заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): язвенного поражения желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, инфекции Helicobacter pylori в анамнезе, язвенный колит, болезнь Крона, нарушения функции печени.

Пациенты с бронхиальной астмой. Обострение бронхиальной астмы (непереносимость НПВП/бронхиальная астма, провоцируемая приемом НПВП), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у пациентов с аллергией на другие препараты (сыпь, зуд или крапивница) при применении препарата следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).

Поскольку в период применения диклофенака, так же, как и других НПВП, может отмечаться повышение активности одного или нескольких печеночных ферментов, при длительной терапии препаратом, в качестве меры предосторожности, показан контроль функции печени, клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь. При сохранении и прогрессировании нарушений печеночной функции или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи и т.п.), прием препарата необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения диклофенака может развиваться без продромальных явлений.

На фоне терапии НПВП, включая диклофенак, отмечались задержка жидкости и отеки, поэтому следует соблюдать особую осторожность и рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с гипертонической болезнью, нарушениями функции сердца или почек, пожилых пациентов, пациентов, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у пациентов со значительным уменьшением объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии препаратом обычно отмечается нормализация показателей почечной функции до исходных значений.

Маскирование признаков инфекционного процесса. Противовоспалительное действие препарата может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Применение одновременно с другими НПВП. Не следует применять препарат одновременно c другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за риска увеличения нежелательных явлений.

Анамнестические данные о развитии язвенного заболевания желудочно-кишечно тракта, наличие инфекции Helicobacter pylori, пожилой возраст, длительное использовани НПВП, алкоголизм, тяжелые соматические заболевания.

Требуется тщательное медицинское наблюдение за пациентами с жалобами, указывающими на заболевание желудочно-кишечного тракта, с подозрением на язву желудка или кишечника в анамнезе, при язвенном колите (вне обострения), болезни Крона (вне обострения), заболеваниях печени в анамнезе, печеночной порфирии, артериальной гипертензии, анемии, значительном снижении объема циркулирующей крови (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства); также требуется тщательное медицинское наблюдение за пожилыми пациентами, пациентами, получающими диуретики, ослабленными пациентами и пациентами с низкой массой тела, при бронхиальной астме, одновременном приеме глюкокортикостероидных средств (в т.ч. преднизолона), антикоагулянтов (в т.ч. варфарина), антиагрсгантов (в т.ч. ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрама, флуоксетина, пароксетина, сертралина), дислипидемии или гиперлипидемии, сахарном диабете, курении, хронической почечной недостаточности легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), наличии инфекции, вызванной Нelicobacter pylori, длительном использовании НПВП, алкоголизме, тяжелых соматических заболеваниях, отечном синдроме, состоянии после обширных хирургических вмешательств, дивертикулите, системных заболеваниях соединительной ткани, беременности (I и II триместры).

Одновременное применение диклофенака с НПВП для системного применения

Следует избегать одновременного применения диклофенака с другими НПВП для системного применения, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы 2, в связи с отсутствием данных о синергическом эффекте и увеличением риска развития нежелательных реакций (см. раздел "Взаимодействие").

У пожилых пациентов повышена вероятность нежелательных реакций при приеме НПВП. В частности, у ослабленных пожилых пациентов или пациентов с низкой массой тела рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу.

Как и при применении других НПВП, возможно появление аллергических реакций, в том числе анафилактических/анафилактоидных, без предшествующего применения препарата (см. раздел "Побочные эффекты").

Как и другие НПВП, диклофенак может маскировать субъективные симптомы и объективные признаки инфекции в связи с его фармакодинамическими свойствами.

При применении всех НПВП, в том числе диклофенака, необходимо тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность при назначении диклофенака пациентам с симптомами нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, либо с язвой желудка или кишечника, кровотечением или перфорацией в анамнезе (см. раздел "Побочные эффекты"). У пожилых пациентов повышена вероятность развития нежелательных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут вызвать летальный исход.

Желудочно-кишечные кровотечения (кровавая рвота, мелена), язвы и перфорации желудочно-кишечного тракта, которые могут вызвать летальный исход, наблюдались на фоне применения любых НПВП, включая диклофенак, и могут появиться в любой момент курса терапии, как при наличии желудочно-кишечной патологии в анамнезе, так и без нее, как с развитием симптомов-предвестников, так и без них. Риск этих нежелательных р;акций повышается с увеличением доз НПВП, в том числе диклофенака, а также у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе, особенно осложнявшейся кровотечением и перфорацией, и у пожилых лиц. Диклофенак следует отменить при развитии желудочно-кишечного кровотечения или язвы.

При применении НПВП, в том числе диклофенака, могут повышаться показатели одного или более ферментов печени. Во время продолжительного применения диклофенака в качестве меры предосторожности необходим регулярный контроль функции печени. Если во время приема препарата патологические изменения функциональных проб печени сохраняются или ухудшаются, если отмечаются клинические симптомы поражения печени или имеют место другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), лечение диклофенаком необходимо прекратить. Развитие гепатита может проходить без продромальных симптомов. У пациентов с печеночной порфирией использовать диклофенак необходимо с осторожностью, поскольку диклофенак может быть триггером обострения данного заболевания.

Поскольку при приеме НПВП, включая диклофенак, наблюдались задержка жидкости и отеки, следует соблюдать особую осторожность у пациентов с нарушением функции почек, у пожилых пациентов, у пациентов, получающих диуретики или препараты, которые могут оказать существенное влияние на функцию почек, а также у пациентов со значительным уменьшением объема межклеточной жидкости, вызванным любой причиной, например, до или после обширного хирургического вмешательства. В качестве меры предосторожности рекомендуется проводить мониторинг функции почек у таких пациентов при применении диклофенака. После отмены терапии обычно наблюдается возвращение в исходное состояние.

Очень редко на фоне приема НПВП, в том числе диклофенака, наблюдаются тяжелые кожные реакции, иногда с летальным исходом, включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (см. раздел "Побочные эффекты"). Риск появления этих нежелательных реакций наиболее высок в начале терапии: в большинстве случаев они проявляются в течение первого месяца применения препарата. Прием препарата следует немедленно прекратить при появлении первых признаков сыпи, поражении слизистых оболочек или любых других признаков повышенной чувствительности.

Пациентам, имеющим факторы повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение), лечение препаратом следует назначать только в случае, если польза от применения препарата превышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Так как риск развития сердечно-сосудистых осложнений может возрастать в зависимости от дозы и длительности применения, следует использовать наименьший возможный курс лечения и наименьшую эффективную суточную дозу. Следует проводить периодическую переоценку необходимости проведения симптоматической терапии препаратом и эффективности терапии (см. разделы "Противопоказания", "Побочные эффекты"). На фоне терапии НПВП, в том числе диклофенаком, наблюдались задержка жидкости и отеки, поэтому необходим особый контроль за состоянием пациентов, имеющих в анамнезе артериальную гипертензию и/или хроническую сердечную недостаточность от легкой до средней степени тяжести.

При продолжительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется контроль общего анализа крови.

У пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа, полипозом, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно сопровождающимися симптомами, подобными аллергическому риниту), НПВП могут вызывать такие реакции, сак обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков - "аспириновая" астма), отек Квинке или крапивница чаще, чем у других пациентов. Поэтому у таких пациентов рекомендуется соблюдать особую осторожность (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, проявляющейся, например, реакцией со стороны кожи, появлением зуда или крапивницы. Как и другие лекарственные препараты, которые ингибируют активность простагландинсинтетазы, диклофенак и прочие НПВП могут вызвать бронхоспазм при применении их пациентами с бронхиальной астмой или при указании на наличие бронхиальном астмы в анамнезе.

Если во время приема препарата повышение активности "печеночных" трансаминаз сохраняется или увеличивается, если отмечаются клинические симптомы гепатотоксичности (в т.ч. тошнота, усталость, сонливость, диарея, кожный зуд, желтуха) лечение необходимо прекратить. Диклофенак (как и др. НПВП) может вызвать гиперкалиемию.

Анемия, бронхиальная астма, ишемйческая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, цереброваскулярные заболевания, артериальная гипертензия, заболевания периферических артерий, курение, печеночная или почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30-60 мл/мин); частое употребление алкоголя, алкоголизм, воспалительные заболевания кишечника вне обострения (болезнь Крона, язвенный колит), анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, наличие инфекции Helicobacter pilori, значительное снижение объема циркулирующей крови (в т.ч. после обширного хирургического вмешательства), индуцируемая порфирия, пожилой возраст, дивертикулит, системные заболевания соединительной ткани, тяжелые соматические заболевания,, сопутствующая терапия следующими препаратами: антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), пероральные глюкокортикостероиды (например, преднизолон), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин), длительное использование НПВП.

Анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наличие инфекции Helicobacter pyroli, пожилой возраст, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами:

Анамнестические данные о развитии эрозивно - язвенного поражения ЖКТ и заболевания печени, наличие инфекции Helicobacter pylory, длительное использование НПВП, алкоголизм, пожилые пациенты (в т.ч. получающие диуретики, ослабленные пациенты и пациенты с низкой массой тела), тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами:

Диклофенак (как и другие НПВП) может вызвать гиперкалиемию.

С особой осторожностью назначают препарат больным с заболеваниями печени и почек, заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе, диспептическими симптомами в момент назначения препарата, артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, сразу после серьезных хирургических вмешательств, а также пациентам пожилого возраста. Больным, имеющим в анамнезе указания на аллергические реакции к нестероидным противовоспалительным препаратам и сульфитам, диклофенак натрия назначают только в неотложных случаях.

В редких случаях у пациентов, впервые принимающих НПВП, в том числе и диклофенак, могут возникнуть аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции.

Противовоспалительное действие диклофенака и других НПВП, может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Не следует назначать диклофенак вместе с другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ 2, ввиду отсутствия данных о повышении эффективности совместной терапии, а также из-за потенциального увеличения нежелательных явлений.

Диклофенак, так же, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо проводить тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

- противовоспалительное действие препарата может скрывать симптомы инфекций;

Гель следует наносить только на неповрежденную кожу, избегая попадания на открытые раны. После нанесения не следует накладывать окклюзионную повязку. Не следует допускать попадания препарата на глаза и слизистые оболочки. При длительном использовании больших количеств препарата нельзя исключить появление системных побочных эффектов, характерных для НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут снижать эффективность диуретиков и других гипотензивных препаратов. У пациентов с начальными нарушениями функции почек (например, у обезвоженных пациентов или пациентов пожилого возраста с нарушенной функцией почек) сопутствующее назначение ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) или антагонистов ангиотензина II с ингибиторами ЦОГ может привести к усилению проявлении - почечной недостаточности (обычно обратимой). Эту комбинацию следует назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Пациенты должны получать необходимое количество жидкости, также стоит рассмотреть вопрос о необходимости мониторинга функции почек.

Салицилаты или другие НПВП - не рекомендуется одновременное применение с нимесулидом из-за повышенного риска ульцерации желудочно-кишечного тракта. Нимесулид вытесняет салициловую кислоту при ее связывании с плазменными протеинами.

Фуросемид и тиазидные диуретики - НПВП понижают натрийуретическое действие. При одновременном лечении нимесулидом и фуросемидом необходимо следить за водносолевым балансом и диуретическим действием фуросемида.

Ингибиторы АПФ - НПВП уменьшают антигипертензивное действие. В случае необходимости комбинированного лечения, следует учитывать это взаимодействие.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут снижать действие гипотензивных препаратов. У пациентов с почечной недостаточностью легкой и умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30-80 мл/мн) при одновременном применении ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II и средств, подавляющих систему циклооксигеназы (НПВП, антиагреганты), возможно дальнейшее ухудшение функции почек, и возникновение острой почечной недостаточности, которая, как правило, бывает обратимой. Эти взаимодействия следует учитывать у пациентов, принимающих нимесулид в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II. Поэтому одновременное применение этих препаратов следует осуществлять с осторожностью, особенно у пожилых пациентов. Пациенты должны получать достаточное количество жидкости, а почечную функцию следует тщательно контролировать после начала одновременного применения.

Теоретически возможно снижение эффективности мифепристона и аналогов простагландина при одновременном применении с НПВП (в том числе и с ацетилсалициловой кислотой) за счет антипростагландинового действия последних.

Во время лечения нимесулидом рекомендуется избегать одновременного применения гепатотоксических препаратов, а также воздерживаться от употребления алкоголя. Применение НПВП может маскировать повышение температуры тела, связанное с фоновой бактериальной инфекцией. В случае повышения температуры тела или появления гриппоподобных симптомов у пациентов, принимающих нимесулид, прием препарата следует отменить.

Были сообщения о серьезных реакции со стороны печени во время лечения препаратами нимесулида, в том числе со смертельным исходом. Больные, у которых наблюдаются симптомы, похожие на симптомы поражения печени, такие как анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, утомляемость, темный цвет мочи, или больные, у которых данные лабораторных анализов функции печени отклоняются от нормальных значений, должны прекратить прием препарата . Повторное назначение нимесулида таким больным противопоказано. Во время лечения нимесулидом больной должен воздерживаться от применения других анальгетиков. Следует избегать совместного применения других НПВП, в том числе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2.

У больных пожилого возраста повышенная частота нежелательных реакций на НПВП, особенно это касается возможных кровотечений и перфораций в пищеварительном тракте, которые могут быть смертельно опасными.

Язва, кровотечение или перфорация ЖКТ могут угрожать жизни больного, особенно если в анамнезе имеются данные о том, что подобные явления возникали у больного при применении любых других НПВП (без срока давности). Риск подобных явлений увеличивается вместе с увеличением дозы НПВС у больных, имеющих в анамнезе язву в пищеварительном тракте, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также у больных пожилого возраста. Таким больным лечение следует начинать с наименьшей возможной эффективной дозы. Для этих больных, а также для тех, кто принимает параллельно низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других препаратов, увеличивающих риск возникновения осложнений со стороны пищеварительного тракта, следует рассмотреть возможность применения комбинированной терапии с использованием защитных веществ, например мисопростол или ингибиторов протонного насоса.

Больные с артериальной гипертензией и / или сердечной недостаточностью в анамнезе, а также больные с задержкой жидкости в организме и отеками вследствие применения НПВП требуют соответствующего контроля состояния и консультации врача.

Есть данные о том, что некоторые НПВП, особенно в высоких дозах и при длительном применении, могут привести к незначительному риску возникновения артериальных тромботических эпизодов, например инфаркта миокарда и инсульта. Для исключения риска возникновения таких явлений при применении нимесулида данных недостаточно.

Были сообщения о редких случаях тяжелых кожных реакций при применении НПВП, некоторые из них могут быть смертельно опасными, например эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. В большинстве случаев, если в течение первого месяца при ранее назначенном курсе лечения возникали данные реакции, то риск их возникновения у пациентов значительно увеличивается. Нимесулид необходимо отменить при появлении первых признаков кожной сыпи, поражения слизистых оболочек и других аллергических проявлений.

Анамнестические данные о развитии язвенного поражения ЖКТ, наличие инфекции Helicobacter pylori, пожилой возраст, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами:

Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, застойная сердечная недостаточность, дислипидемия/гиперлипидемия, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, курение, почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин), системная красная волчанка и другие аутоимунные заболевания, хроническая сердечная недостаточность (II-IV функциональный класс по классификации NYHA). Анамнестические данные о развитии язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, наличие инфекции Неlісоbасtеr pylori, пожилой возраст, длительное использование НПВП, частое употребление алкоголя, тяжелые соматические заболевания, сопутствующая терапия следующими препаратами: антикоагулянтами (например, варфарин), антиагрегантами (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), пероральными глюкокортикостероидами (например, преднизолон), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (например, циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).

Учитывая сообщения о нарушениях зрения у пациентов, принимавших другие НПВП, лечение должно быть немедленно прекращено, если появляется любое нарушение зрения, и пациента должен обследовать врач-окулист.

Язвенное поражение ЖКТ в анамнезе; наличие Helicobacter pylori; пожилой возраст; длительное предшествующее применение НПВП; тяжелые соматические заболевания.

Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, язвы/перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки повышается с увеличением дозы НПВП у пациентов с наличием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или прободением, а также у пожилых пациентов, поэтому лечение следует начинать с наименьшей возможной дозы. У пациентов, получающих лекарственные средства, уменьшающие свертываемость крови или подавляющие агрегацию тромбоцитов, также повышается риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения. В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвы желудка у пациентов, принимающих препарат, лечение следует прекратить.

Во время лечения нимесулидом рекомендуется избегать одновременного применения гепатотоксических препаратов, анальгетиков, других НПВП (за исключением низких доз ацетилсалициловой кислоты, применяемой в антиагрегантных дозах) и употребления этанола не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Пожилые пациенты особенно подвержены неблагоприятным реакциям на НПВП, в том числе, риску возникновения желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, угрожающим жизни пациента, снижению функции почек, печени и сердца. При приеме препарата для данной категории пациентов необходим надлежащий клинический контроль за состоянием этих пациентов.

Учитывая сообщения о нарушениях зрения у пациентов, принимавших другие НПВП, при появлении любого нарушения зрения применение препарата должно быть немедленно прекращено и проведено офтальмологическое обследование.

Пациентам следует проходить регулярный врачебный контроль, если они наряду с нимесулидом принимают медикаменты, для которых характерно влияние на желудочно-кишечный тракт. При появлении признаков поражения печени (кожный зуд, пожелтение кожных покровов, тошнота, рвота, боли в животе, потемнение мочи, повышение активности "печеночных" трансаминаз) следует прекратить прием препарата и обратиться к лечащему врачу. Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП.

Каждые 2 недели следует контролировать функциональные пробы печени. При появлении признаков поражения печени (кожный зуд, желтуха, тошнота, рвота, боль в животе, потемнение мочи, повышение активности "печеночных" трансаминаз) следует немедленно прекратить прием препарата и обратиться к врачу. Учитывая сообщения о нарушениях зрения у пациентов, принимавших другие НПВП, при появлении любого нарушения зрения лечение должно быть немедленно прекращено и проведено офтальмологическое обследование. Препарат может вызывать задержку жидкости, поэтому у пациентов с высоким артериальным давлением и с заболеваниями сердца нимесулид следует применять с особой осторожностью. Пациентам следует проходить регулярный врачебный контроль, если они наряду с нимесулидом принимают медикаменты, для которых характерно влияние на желудочно-кишечный тракт. Не следует применять препарат одновременно с другими НПВП. Нимесулид может снижать агрегацию тромбоцитов, однако он не заменяет профилактического действия антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин) при сердечно-сосудистых заболеваниях. Применение препарата может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность.

Желудочно-кишечное кровотечение или язва/перфорация могут развиться в любой момент при применении препарата, с клинически выраженными симптомами или без них, как при существовании желудочно-кишечных осложнений в анамнезе, так и без них. Риск их развития выше при назначении высоких доз НПВП, при приеме их пациентами с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также пожилыми лицами. При необходимости проведения терапии в этих случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости сопутствующего применения мизопростола или ингибиторов протонного насоса. При возникновении желудочно-кишечного кровотечения или язвы желудочно-кишечного тракта препарат следует отменить.

Во время применения препарата Нимесулид пациент должен воздерживаться от приема других анальгетиков, включая НПВП (в том числе, селективных ингибиторов ЦОГ-2).

Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, пептической язвы/перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки повышается у пациентов с наличием язвенного поражения ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона) в анамнезе, а также у пожилых пациентов, с увеличением дозы НПВП, поэтому лечение следует начинать с наименьшей возможной дозы. Таким пациентам, а также пациентам, которым требуется одновременное назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты или других средств, повышающих риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, рекомендуется дополнительно назначать прием гастропротекторов (мизопростол или блокаторы протонной помпы).

Учитывая сообщения о нарушении зрения у пациентов, принимавших другие НПВП, лечение должно быть немедленно прекращено, если проявляется любое нарушение зрения, пациент должен быть направлен на офтальмологическое обследование.

На первых неделях приема НПВП увеличивается риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта. Препараты группы НПВП могут повышать риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта у пациентов как с сердечными заболеваниями, так и без них, а также при наличии факторов риска возникновения сердечных заболеваний.

Следует отметить, что у пациентов с сердечными заболеваниями или факторами риска их развития имеется большая предрасположенность к инфаркту миокарда или инсульту после применения НПВП, чем у пациентов, не имеющих таких факторов риска.

Существует повышенный риск сердечной недостаточности при применении НПВП.

Длительное использование НПВП, одновременный прием антикоагулянтов (в т.ч. варфарин), антиагрегантов (в т.ч. ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), пероральных глюкокортикоидов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).

Учитывая сообщения о нарушении зрения у пациентов, принимающих другие НПВП, лечение должно быть немедленно прекращено. Если проявляется любое нарушение зрения, то пациент должен быть направлен на обследование к врачу-окулисту.

Не следует применять препарат одновременно с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (включая селективные ингибиторы цог-2) и ненаркотическими анальгетиками.

При применении НПВП возможно развитие случаев кровотечения, изъязвлений и перфорации стенок желудка или кишечника. Риск их развития выше при назначении высоких доз НПВП, а также при приеме их пациентами с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также пожилыми лицами. При необходимости проведения терапии в этих случаях следует рассмотреть вопрос о необходимости сопутствующего применения мизопротола или ингибиторов протонного насоса.